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Introdução

Definição

A Oncocercose, também conhecida por Cegueira do rio, é causada pelo verme nematóide Oncocerca volvulus.

Provoca graves lesões nos olhos e na pele, sendo, nas regiões onde é endémica, uma das principais causas de cegueira.

Epidemiologia

Apesar de predominar na África, encontra-se também na Península Arábica, América Central e América do Sul.

Ocorre em áreas banhadas por rios de fluxo rápido.

Estima-se que, em todo o mundo, cerca de 37 000 000 de pessoas possam estar infetadas e mais de 120 000 000 em risco de contrair a infeção.

O nematóide é transmitido aos humanos pelo insecto Simulium, geralmente conhecido por mosca negra.

As fêmeas da mosca recebem e transmitem a microfilária da Oncocerca volvulus, enquanto tomam, por picada, refeição de sangue, que é fundamental para a sua ovulação.

No hospedeiro humano a microfilária evolui para verme adulto em cerca de um ano.

As fêmeas encapsulam-se em nódulos fibrosos subcutâneos e são fertilizadas pelos machos que migram entre os nódulos e podem produzir milhares de microfilárias diariamente.

A doença é causada pelas microfilárias que atingem os olhos, a pele e os gânglios linfáticos onde morrem e degeneram, provocando depois grande resposta imune.

O período de incubação é, geralmente, 10 a 15 meses.

História Clínica

Exame objectivo

O primeiro sinal pode ser apenas presença de nódulos subcutâneos nas proeminências ósseas. Estes nódulos, designados oncocercomatas, contêm vermes adultos.

Surge depois intenso prurido intermitente, com ou sem exantema papular, causado pela reacção imune à microfilária no tecido subcutâneo, e formação de placas.

Na fase crónica a pele fica espessa, enrugada, liquenizada e hiperpigmentada, assemelhando-se à pele de lagarto ou de elefante. Podem surgir adenopatias inguinais volumosas, cujo peso provoca flacidez cutânea e formação de pregas gigantes.

Podem também estar presentes porções de pele hipopigmentada com pigmentos retidos à volta dos folículos pilosos, dando aspecto de pele de leopardo.

Eczema e infecções secundárias podem resultar de lesões provocadas pela coceira.

Conjuntivite e fotofobia são, geralmente, os primeiros sintomas oculares, constatando-se depois a presença de queratite punctiforme, queratite esclerosante, uveíte, coriorretinite, irite, neovascularização, cicatrizes da córnea, visão em túnel, glaucoma e atrofia ótica.

Febre, mialgias, artralgias e perda de peso podem estar presentes.

Diagnóstico Diferencial

Devem ser excluídas as seguintes doenças:

  • Eczema
  • Alergia alimentar
  • Dermite de contacto
  • Escabiose
  • Esclerodermia
  • Malnutrição grave
  • Lepra
  • Linfadenopatia
  • Lipoma
  • Fibroma
  • Granuloma

Exames Complementares

Biópsia cutânea

A detecção de microfilária dá o diagnóstico, mas o exame pode ser negativo na fase inicial da doença; podem ser necessárias até 6 amostras; o fragmento de pele deve ser incubado em soro fisiológico durante um período entre 2 e 24 horas, antes do exame microscópico.

Fundoscopia

O exame do olho com lâmpada de fenda - detecta microfilárias na câmara anterior; antes do exame deve-se pedir ao paciente que coloque a cabeça entre os joelhos durante um período superior a 2 minutos.

Patologia Clínica

Teste de Mazzoti: dietilcarbamazina oral, 50 mg, provoca exacerbação dos sintomas (prurido, edema, febre), dentro de 24-48 h, por reacção à morte das microfilárias; indicado nos indivíduos com resultado de biópsia e exame por lâmpada de fenda negativos, mas com forte suspeita da doença; contra-indicado em indivíduos com infecção grave, porque pode ser fatal, devido à grave reacção imune.

Dietilcarbamazina tópica - dá origem à reacção cutânea localizada; alternativa à biópsia em áreas de baixa prevalência; é não invasiva, mais barata e de maior sensibilidade do que a biópsia. 

Serologia – não fiável; taxa de falsos positivos é alta em adultos que estiveram em zonas endémicas, podendo permanecer assim muitos anos; no método ELISA há reacção cruzada com outros tipos de filária.

Testes de antigénios - grande fiabilidade porque só são positivos nos indivíduos com infecção activa.

PCR - altamente sensível mas não está disponível em muitos laboratórios.

Imagiologia

Ecografia – pode identificar vermes adultos nos nódulos subcutâneos.

Tratamento

Médico

Ivermectin 150 mcg / kg, tanto para adultos como para crianças; considerada antes apenas microfilaricida, admite-se actualmente que tem algum efeito sobre os vermes adultos; este efeito, por ser pequeno, não dispensa repetição do tratamento cada 6 a 12 meses durante 15 ou mais anos.

Doxiciclina (100 mg / dia, 6 semanas) – administrada para combater a bactéria Wolbachia. Tem efeito altamente benéfico, atendendo a que esta bactéria endossimbiótica, encontrada dentro da Oncocerca volvulus, é essencial para a fertilidade das fêmeas dos vermes adultos; uma dose de 150 mcg / kg de ivermectina deve seguir-se à administração de doxiciclina.

Rifampicina e azitromicina têm também efeito sobre a Wolbachia.

Evitar tratamento com dietilcarbamazina – pode provocar reacção de Mazzoti fatal.

Cirurgia

Na América Central a remoção de nódulos da cabeça reduz a carga de microfilária nos olhos e traz benefícios; na África este procedimento não tem tido resultados assinaláveis.

Evolução

As lesões oculares podem conduzir à cegueira, mais nas savanas africanas do que na América Central e na América do Sul.

Com o decorrer dos anos, as infecções graves não tratadas podem conduzir à ginecomastia, amenorreia, infertilidade e aborto espontâneo.

A cegueira está relacionada com alta taxa de mortalidade em regiões vulneráveis socioeconomicamente, devido à grave malnutrição provocada por falta de meios de subsistência.

Recomendações

Tratamento em massa das populações em risco com ivermectina, de 6 em 6 a 12 em 12 meses.

Controlo do vetor pulverizando os seus territórios com inseticidas.

Uso de repelentes de insectos e roupas protetoras.

Evitar exposição a concentrações da mosca negra durante o dia.

Bibliografia

Davidson R, Brent A, Seale A.  Tropical Medicine 4th edition. Oxford University Press, 2014.

Kwan-Gett TSC, Kemp C, Kovarik C. Infectious and Tropical Disaeases 1th edition. Mosby Elsevier, 2014.

Mathews PC. Tropical Medicine Notebook 1th edition. Oxford University Press 2017.

Torok E, Moran E, Cooke F. Infectious Diseases and Microbiology 2nd edition. Oxford University Press, 2017.

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