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Introdução

Definição

Presença de ar no espaço pleural que cursa com um grau variável de colapso pulmonar. Classifica-se em traumático (trauma aberto, fechado ou iatrogénico) ou espontâneo. O pneumotórax espontâneo pode ser primário (sem doença prévia) ou secundário (associado a doença pulmonar de base).

Epidemiologia

Pouco frequente em idade pediátrica, com um pico de incidência no período neonatal (em contexto de prematuridade ou aspiração meconial, por exemplo), e um segundo pico entre os 16 e os 24 anos com predomínio no sexo masculino.

História Clínica

Anamnese

Na maioria dos casos, o pneumotórax espontâneo ocorre em repouso ou em esforço físico mínimo e tem predomínio à esquerda. Os indivíduos altos, magros e fumadores têm risco acrescido para esta situação.

Devem ser investigadas potenciais causas secundárias como doença pulmonar prévia (fibrose quística, asma), infecção respiratória, doença do tecido conjuntivo, inalação de fármacos/drogas, traumatismo, aspiração de corpo estranho, procedimentos cirúrgicos/endoscópicos do tórax/pescoço (colocação
de cateter venoso central).

A apresentação clínica depende do volume de ar no espaço pleural, da velocidade de instalação do quadro, da extensão do colapso pulmonar, da idade do doente e da sua reserva respiratória (influenciada pela
presença/ausência de doença de base).

Um pneumotórax pequeno pode ser assintomático. Um pneumotórax de maiores dimensões cursa com dispneia de início súbito, dor pleurítica com irradiação ao ombro ipsilateral e tosse seca. A dor geralmente resolve nas primeiras 24h, mesmo se o pneumotórax persistir.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência que pode conduzir a choqueobstrutivo e paragem cardio-respiratória. Existe expansão da quantidade de ar intra-torácica com repercussão hemodinâmica (→ desvio do mediastino → redução do retorno venoso → redução do débito cardíaco).

Exame objectivo

Depende do tamanho do pneumotórax.

Num pneumotórax de grandes dimensões pode haver sinais de dificuldade respiratória como taquipneia, tiragem e cianose; timpanismo à percussão, diminuição das vibrações vocais e abolição do murmúrio vesicular no lado afectado; enfisema subcutâneo nas regiões cervical e axilar.

São sinais sugestivos de pneumotórax hipertensivo o desvio da traqueia para o lado contralateral, assimetria torácica, taquicardia, hipotensão e instabilidade hemodinâmica/choque.

Diagnóstico Diferencial

Asma, pneumonia, derrame pleural, malformação pulmonar congénita, hérnia diafragmática congénita, tromboembolismo pulmonar.

Exames Complementares

Imagiologia

O diagnóstico definitivo é feito por radiografia torácica. No entanto, na suspeita de pneumotórax hipertensivo, é prioritário atuar sem esperar pela confirmação radiológica.

Os achados mais característicos são a presença de ar no espaço pleural evidenciado por uma linha que faz o contorno da pleura visceral, hipotransparência do campo pulmonar afectado e atelectasia; pode ocorrer
horizontalização do diafragma. Nos casos mais graves há desvio do mediastino e da traqueia para o lado contralateral.

As radiografias devem ser obtidas preferencialmente com o doente em ortostatismo e obtida uma incidência em perfil se suspeita clínica com radiografia ântero-posterior/ póstero-anterior normal.

A tomografia computorizada está indicada se houver necessidade de esclarecimento de patologia de base ou nas situações recorrentes, para deteção de bolhas apicais.

Patologia Clínica

A oximetria periférica pode não ser fidedigna, particularmente no pneumotórax hipertensivo. Assim, na presença de sinais de dificuldade respiratória, deve ser pedida uma gasimetria arterial, que geralmente revela hipoxémia e, menos frequentemente, hipercapnia; pode haver alcalose respiratória se hiperventilação por dor/ansiedade importantes.

Tratamento

Em idade pediátrica o tratamento não é consensual e depende da etiologia, tamanho, repercussão respiratória e da presença de doença pulmonar subjacente. O objetivo é a reexpansão pulmonar e a prevenção de recidivas.

Todas as crianças devem ser internadas para vigilância e sob oxigenioterapia suplementar com O2 a 100% (administrado com máscara com concentrador a 15 L/min) para promover a reabsorção de ar intrapleural. Instituir analgésicos se toracalgia.

De um modo geral preconiza-se:

  • Primeiro episódio de pneumotórax espontâneo (PE) primário pequeno: Tratamento conservador com vigilância, analgesia, oxigenioterapia e controlo radiológico após 24-48 horas.
  • Primeiro episódio de PE primário grande: Drenagem do ar pleural por toracocentese: punção e aspiração com agulha (cateter periférico 14-20G) no 2º espaço intercostal na linha médio-clavicular. Se instabilidade clínica e no PE secundário deve ser feita colocação de dreno torácico no 4º-5º espaço intercostal, na linha médio-axilar, sob drenagem subaquática colocada abaixo do nível do dreno; no transporte deve utilizar-se uma válvula de Heimlich unidireccional.
  • Pneumotórax hipertensivo: Terapêutica life-saving através de descompressão imediata com agulha acoplada a uma seringa parcialmente preenchida com soro fisiológico, inserida no 2º espaço intercostal, na linha médio-clavicular. A agulha deve ser mantida até colocação de dreno torácico funcionante no 4º-5º espaço intercostal, na linha médio-axilar, com ou sem aspiração.
  • PE recorrente: Drenagem torácica e eventual cirurgia.

Em relação à drenagem do ar pleural:

  • A aspiração simples com agulha não pode ser realizada em doentes ventilados pelo risco de pneumotórax hipertensivo;
  • Não é recomendada aspiração precoce agressiva pelo risco de edema pulmonar;
  • Uma aspiração contínua de ar, sem reexpansão pulmonar, sugere existência de air leak por fístula bronco-pleural;
  • Ao fim de 12h sem saída de ar, o dreno deve ser clampado durante 24h, após as quais, se não houver recidiva, pode ser retirado; esta abordagem não é consensual.

Em relação à cirurgia:

Poderão ser usadas as técnicas de toracotomia ou Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS), estando a última associada a menor morbilidade. Geralmente é feita pleurodese (com agentes esclerosantes ou
com abrasão manual) com o objetivo de diminuir as recorrências; a pleurodese com agentes esclerosantes também pode ser feita aquando da colocação do dreno.

De um modo geral está indicada nas seguintes situações:

  • Primeiro episódio de PE primário que mantém air leak após 5 dias de drenagem;
  • Primeiro episódio de PE secundário se doença de base grave ou progressiva;
  • Recorrência de PE primário ou secundário (ipsi ou contralateral);
  • Pode ser ponderada em doentes que pratiquem atividades associadas a risco aumentado de pneumotórax como mergulho ou viagens em aviões não pressurizados.

Evolução

O prognóstico é geralmente bom, apesar das recorrências serem frequentes; a maioria ocorre até um ano após o episódio inicial.

Recomendações

Evicção tabágica.

Evitar a prática de mergulho e viagem em avião não pressurizado até realização de pleurodese.

A viagem em avião comercial não constitui factor de risco acrescido para pneumotórax, mas está recomendada a sua evicção até uma semana após a resolução completa do quadro.

A prática de exercício intenso ou desporto de contacto também deve ser adiada até resolução completa do pneumotórax.

Bibliografia

  1. Janahi, A et al. Spontaneous pneumothorax in children. Uptodate. 2017 Oct
  2. Guerrero-Fernández, J et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Editorial medica panamericana. 2018.
  3. MacDuff A et al. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2:ii18.
  4. Baumann M et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001; 119:590.

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