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Introdução

Definição

Laringite/laringotraqueíte aguda consiste na inflamação e edema da mucosa da laringe e região subglótica, com consequente dificuldade respiratória obstrutiva alta caracterizada por tosse estridulosa, estridor e rouquidão.

Epidemiologia

É mais frequente dos 6 meses aos 3 anos, no sexo masculino, com um pico de incidência no 2º ano de vida e no Outono.

É normalmente uma infecção viral, sendo o agente Parainfluenza 1 o mais isolado, seguido dos Parainfluenza 2 e 3. Existem outros agentes como Influenza A e B, metapneumovírus, coronavírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, rinovírus.

História Clínica

Anamnese

A laringite inicia-se habitualmente por um quadro de obstrução nasal, rinorreia anterior e febre, que evolui, normalmente em dois dias, para o início súbito de tosse estridulosa (tipo cão/foca), rouquidão, estridor e/ou outros sinais de dificuldade respiratória (polipneia, tiragem). À medida que a obstrução da via aérea agrava os sinais de dificuldade respiratória tornam-se mais evidentes.

São factores de agravamento o período nocturno, a agitação e o choro e factores de alívio a exposição ao ar frio.

Exame objectivo

A observação deve ser feita em ambiente calmo, com a criança em posição confortável e na presença do acompanhante.

O objectivo inicial é identificar as crianças com obstrução grave da via aérea e excluir outras doenças com apresentação semelhante.

É essencial avaliar o grau de dificuldade respiratória, tendo em conta os sinais vitais, oximetria, a presença de estridor em repouso, esforço respiratório, entrada de ar, presença de palidez ou cianose e estado mental.  

A classificação de Wesley tem sido das mais utilizadas:

  • Laringite ligeira: sem estridor e sem tiragem em repouso
  • Laringite moderada: estridor e tiragem ligeira/moderada em repouso, alguma limitação do discurso e alimentação
  • Laringite grave: estridor e tiragem grave em repouso, agitação ou prostração, taquicardia, limitação franca do discurso e alimentação.

São sinais de doença grave/paragem respiratória iminente: fadiga, tiragem grave (pode diminuir se obstrução grave e má entrada de ar), MV diminuído ou ausente, depressão do estado de consciência, taquicardia, cianose ou palidez.

A presença de disfonia e ausência de sinais inflamatórios na orofaringe são típicos da laringite aguda, assim como uma auscultação pulmonar sem alterações.

São sinais de outros diagnósticos a posição em “tripé” na epiglotite, a voz abafada e a salivação excessiva na epiglotite, abcesso periamigdalino ou retro/parafaríngeo, assimetria das amígdalas ou parede posterior da orofaringe no abesso periamigdalino ou retro faríngeo respectivamente, ou o edema e eritema da epiglote na epiglotite.

Diagnóstico Diferencial

  • Laringite estridulosa
  • Epiglotite aguda – Haemophilus influenzae
  • Traqueíte bacteriana – Estafilococos aureus ou Estreptococos spp
  • Aspiração de corpo estranho
  • Abcesso retro/parafaríngeo ou periamigdalino
  • Reacção alérgica
  • Anomalias da via aérea superior (por ex.: laringomalácia, paralisia das cordas vocais, estenose subglótica congénita ou adquirida, hemangioma subglótico, papilomas laríngeos).

Exames Complementares

Patologia Clínica e Imagiologia

Normalmente desnecessários se apresentação típica.

A avaliação analítica e radiografia torácica podem ser úteis se houver dúvidas no diagnóstico, apresentação atípica ou suspeita de aspiração de corpo estranho.

O diagnóstico etiológico poderá ter interesse em contexto de hospitalização (isolamento de doentes) ou para fins epidemiológicos.

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

É necessário um ambiente confortável, minimizando factores de agitação.

A terapêutica consiste em medidas de suporte – medidas de conforto/redução da agitação, antipiréticos na presença de febre, fluidoterapia oral – e medidas para diminuir o edema da via aérea – corticóide e adrenalina nebulizada.

No domicílio são recomendadas exposição ao ar (ausência de estudos) nas situações agudas e em curtos períodos de tempo.

A terapêutica farmacológica depende da gravidade do quadro clínico:

Corticóides

  • Diminuem a necessidade de outras terapêuticas, duração dos sintomas, reavaliação, hospitalização e duração do internamento em todos os graus de laringite.
  • Devido à maior eficácia, baixo custo, duração de acção mais longa e facilidade de administração, o corticoide de 1ª linha é a dexamatasona.
  • A via oral e intramuscular têm eficácia semelhante e superior à via inalatória. Se via oral indisponível preferir via endovenosa ou IM se ausência de acesso EV. A fórmula endovenosa pode ser administrada oralmente.
  • Uma dose única tem actividade anti-inflamatória de 2-4 dias, suficiente para controlo da sintomatologia que habitualmente não ultrapassa as 72h.

Adrenalina nebulizada

  • Alívio quase imediato da obstrução da via aérea por redução do edema. Efeito máximo 30 minutos após a administração. O efeito da adrenalina desaparece após 2 horas, podendo voltar ao quadro inicial de doença (efeito rebound) pelo que se recomenda a vigilância em ambiente hospitalar durante 3-4h.
  • Indicada nas situações de laringite moderada a grave.
 

Laringite ligeira a moderada

  • Dexametasona oral/IM/EV: Dose única de 0,15 mg/kg a 0,6mg/Kg (máx 10mg)
 

Laringite moderada a grave

  • Dexametasona oral/IM/EV: Dose única de 0,15 mg/kg a 0,6mg/Kg (máx 10mg)
  • Adrenalina nebulizada: 1mL de adrenalina 1:1000 + 3 mL de soro fisiológico.

Poderão ter alta as crianças que ao fim de um período de observação (3-4 horas se administração de adrenalina nebulizada) estejam confortáveis e:

  1. Sem estridor em repouso
  2. Oximetria de pulso adequada
  3. Boa entrada de ar
  4. Sem alteração do estado de consciência
  5. Sem palidez ou cianose
  6. Tolerância oral mantida

Se necessário internamento:

  • Deverão ser mantidas as medidas de suporte: medidas de conforto para prevenir agitação/ansiedade, fluidoterapia oral/endovenosa, antipiréticos se febre, oxigénio suplementar se hipoxémia e atmosfera húmida.
  • Administração de oxigénio se hipoxemia
  • Repetição da dose de dexametasona normalmente não indicada, se persistência do quadro investigar complicações ou malformação da via aérea.
  • A monitorização cárdio-respiratória está indicada na laringite grave e a entubação orotraqueal ou traqueostomia nos casos de cianose ou alterações neurológicas (ex: obnubilação).

Evolução

A sua evolução é auto-limitada podendo ter uma duração de 48h a uma semana. O prognóstico é muito favorável. A necessidade de internamento atinge os 8-15% e, dentro destes, a necessidade de entubação é inferior a 3%. A taxa de mortalidade é mínima – inferior a 1% nas crianças entubadas.

As complicações são incomuns. As mais frequentes são a insuficiência respiratória e a sobreinfecção bacteriana.

Recomendações

Ter especial atenção a crianças com idade menor que 6 meses ou vindas recorrentes do mesmo episódio ao serviço de urgência.

Perante episódios de repetição ou com cursos clínicos atípicos, considerar os diagnósticos diferenciais.

Bibliografia

  1. BMJ Publishing Group ; Clinical Evidence 2014;09:321
  2. “Acute Laryngitis”; Updated: Oct 12, 2017 ; Rahul K Shah, MD, FACS, FAAP; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA; MEDSCAPE
  3. Mary T. Caserta, in Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Eighth Edition), Acute Laryngitis, 2015
  4. “What you need to know about laryngitis”; Last updated Wed 20 December 2017;By James McIntosh Reviewed by Elaine K. Luo, MD

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