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Introdução

Definição

A hemorragia vaginal na infância, após os primeiros 10 dias de vida e até à puberdade, é sempre um achado anormal e deve ser investigado. Na maioria dos casos o diagnóstico é feito com base na história clínica e exame objetivo, de modo que, é essencial que o clínico esteja familiarizado com a normal anatomia (e variantes do normal) do aparelho génito-urinário da criança.  A etiologia nesta faixa etária difere consideravelmente da hemorragia vaginal na adolescente. As causas mais comuns são então a vulvovaginite, o trauma, corpo estranho vaginal, prolapso uretral e líquen escleroso. Causas mais raras incluem os tumores genitais, puberdade precoce, menarca precoce isolada, hipotiroidismo e condilomas genitais.

História Clínica

Anamnese

Uma anamnese completa e realizada com calma e com tempo, de forma a se estabelecer uma relação de confiança com a criança é crucial para o diagnóstico. Existem dados da história clínica que permitem rapidamente suspeitar de determinadas etiologias e direcionar a observação e investigação adicional. No caso de hemorragia no contexto de corrimento vaginal é importante constatar se o quadro é agudo ou crónico, se existe história prévia de infecção respiratória ou diarreia prévias, e, no caso de sintomas crónicos ou resistentes à terapêutica antibiótica prévia, saber se existe história de corpos estranhos vaginais e perceber bem como são os hábitos de higiene da criança e quais os produtos utilizados.  Se existe desconforto, ardor ou prurido vulvares, ou se existe história de eczema e asma pode-se suspeitar de uma dermatose. Se a criança também se queixa de disúria e alterações da micção, então o diagnóstico mais provável será o prolapso uretral. No caso de trauma genital, apesar de a maioria dos casos ser acidental, deve ter-se em atenção se a história é compatível com os achados do exame objetivo por forma a descartar ou não a hipótese de abuso sexual.

Exame objectivo

Idealmente o exame genital deve fazer parte de um exame objetivo completo. Não só pode ajudar ao diagnóstico (ex., lesões de eczema, cicatrizes ou traumatismos que levem à suspeita de abuso sexual, aspectos relacionados com higiene em geral, aumento da tiroide no hipotiroidismo, hímen estrogenizado, presença de caracteres sexuais secundários...) mas também permite ganhar confiança com a criança e retirar importância ao exame genital propriamente dito.

Toda a roupa interior da criança deve ser removida e o exame genital implica sempre o afastamento das nádegas e dos grandes lábios exercendo tracção para fora e para baixo. Sem esta manobra de tracção não é possível a visualização adequada do hímen e introito vaginal.

A posição de batráquio (abdução e rotação externa da anca e junção das faces palmares dos pés) em decúbito dorsal ou ao colo da mãe nas crianças mais pequenas, é a mais confortável e permite uma boa inspecção da vulva, vestíbulo, hímen e uretra. Para a inspecção do terço inferior da vagina, região perineal e anal, as melhores posições são a genu-peitoral (criança de gatas com os cotovelos apoiados na marquesa) ou em decúbito dorsal com os joelhos encostados ao peito (aqui o afastamento lateral e caudal das nádegas e grandes lábios com o relaxamento da musculatura abdominal permite ligeira entrada de ar na vagina, facilitando a sua observação). Nestas posições podem-se identificar logo corpos estranhos no terço inferior da vagina e a irrigação da vagina com uma sonda de foley pediátrica e instilação de soro fisiológico morno pode arrastar o corpo estranho para fora, sendo um procedimento bem tolerado na criança mais velha. A utilização do espéculo pediátrico já caiu em desuso visto ser um procedimento extremamente doloroso e traumático para a criança.

Se o hímen, ao contrário do que é típico numa criança na pré-puberdade, estiver com coloração mais rosada, mais espesso e com aspeto redundante, então é sinal de influência por estrogénios e deve-se suspeitar de puberdade precoce.

Em alguns casos o diagnóstico é clínico e não é necessária investigação adicional, tais como no prolapso uretral, líquen escleroso, eczema atópico, traumatismos externos ligeiros e não suspeitos de abuso sexual compatíveis com as queixas e quantidade de perda hemática, condilomas genitais visivelmente friáveis e corpo estranho que foi facilmente removido no consultório.

Diagnóstico Diferencial

Trauma (ver “traumatismos genitais na infância” e “abuso sexual”): A maioria dos traumatismos que causam hemorragia vaginal são acidentais sendo as quedas com cavalgamento os mais frequentes (por ex., em bicicleta, cair sobre a borda da banheira ou grades da cama, quedas em baloiços). Na maioria dos casos as feridas são contusas com hematomas pequenos ou lacerações superficiais ao nível da parte anterior da vulva. Mais raramente podem acontecer acidentes com objetos cortantes ou afiados, com lacerações vulvovaginais importantes que podem mesmo levar a instabilidade hemodinâmica, perfuração rectal ou peritoneal. Uma lesão ao nível da comissura posterior ou no hímen é consistente com trauma penetrante e deve ser investigado um possível abuso sexual.

Vulvovaginites (ver “vulvovaginite na infância e adolescência”): principal causa de hemorragia vaginal na infância e habitualmente surge em contexto de corrimento vaginal. Sendo os tecidos hipoestrogenizados facilmente friáveis, apenas a inflamação associada à vaginite pode causar hemorragia, principalmente se associada à fricção na roupa ou se a criança coçar devido ao prurido. As vaginites infecciosas mais frequentemente associadas a perda hemática vaginal são as causadas por streptococus pyogenes e shigella. Em ambos os casos está quase sempre associada a infeção perineal e vulvite, que no primeiro caso aparece como um eritema exuberante bem demarcado. A vulvovaginite inespecífica também pode ser causa de perda hemática vaginal, especialmente se os sintomas estiverem presentes há mais de um mês.

Corpo estranho vaginal: numa criança com corrimento vaginal crónico de cheiro intenso ou fétido com spotting ou hemorragia e que não cedeu à terapêutica antibiótica prévia, deve-se suspeitar da presença de um corpo estranho na vagina. Os mais frequentemente encontrados são pedaços de papel higiénico. Brinquedos pequenos, ganchos de cabelo e clips são outros exemplos de corpos estranhos encontrados. Pode existir também inflamação vulvar e perineal associadas pela irritação causada pelo corrimento abundante.

Dermatoses:

  • Líquen escleroso – doença inflamatória mucocutânea crónica de etiologia desconhecida que, em 7 a 15% dos casos afeta crianças na pré-puberdade e que envolve quase exclusivamente a vulva e o períneo. Tipicamente aparece como uma área hipopigmentada e atrófica, bem demarcada, em forma de 8 ao nível da vulva e períneo. No seio desta lesão podem existir pequenas equimoses, telangiectasias, petéquias e também zonas hemorrágicas. A pele nesta zona é frágil e facilmente traumatizada com actividades diárias normais como limpeza com papel higiénico ou fricção pela roupa. podem também existir lesões de coceira visto existir prurido na maioria dos casos. A pele inflamada e escoriada pode acusar dor e ardor na micção e defecação, de modo que algumas crianças têm também disúria e obstipação. A história natural da doença consiste em remissões e recorrências sucessivas e pode não desaparecer com a puberdade.
  • Eczema atópico – pode também afetar a vulva e, na maioria dos casos a criança tem outras lesões semelhantes dispersas pelo corpo. Em alguns casos existe história pessoal ou familiar de asma ou outras alergias. São lesões friáveis e pruriginosas que sangram com o ato de coçar e pela fricção na roupa.

Prolapso uretral: protusão da porção distal da uretra através do meato uretral externo. Pode ser parcial ou completa, neste caso com forma de “donut”. O tecido prolapsado é friável, pode infectar e raramente necrosar. Afeta crianças dos 2 aos 10 anos e é mais frequente na raça negra. A etiologia é desconhecida e em alguns casos aparece após aumento da pressão intra-abdominal (choro, tosse, espirro...). A criança queixa-se de desconforto vulvar, disúria, dificuldade em urinar e perda hemática. Ao exame objetivo aparece como uma massa anelar avermelhada ou arroxeada entre os grandes lábios com o meato uretral no meio, e que pode mesmo ocupar o introito vaginal, o que torna o diagnóstico por vezes difícil.

Tumores genitais (ver “tumores genitais na infância”): O tumor vaginal maligno mais frequentemente associado e perda hemática vaginal na infância é o rabdomiossarcoma, principalmente na variante botrioide. É o tumor genital maligno mais frequente na infância, com pico de incidência entre os 2 e os 5 anos, pode envolver a vagina, cérvix, útero, bexiga e uretra. Geralmente manifesta-se por hemorragia vaginal com eliminação de fragmentos de tecido. O tratamento passa por cirurgia e quimioterapia adjuvante, e por vezes radioterapia. O papiloma mülleriano vaginal é uma neoplasia benigna rara que também causa hemorragia vaginal e que aparece como uma massa polipoide exofítica semelhante ao rabdomiossarcoma. O tratamento consiste na excisão da lesão e a recorrência é rara.

Hemangiomas e malformações arteriovenosas vaginais são também causas raras de hemorragia vaginal.

Condilomas genitais: lesões causadas pelo papilomavirus humano (HPV), de cor rosada ou cor da pele e que podem ter o aspeto de verruga ou de pápula séssil e de superfície lisa. As lesões que mais frequentemente sangram são as localizadas na mucosa ao nível do introito. A transmissão do vírus é na maioria dos casos, vertical (crianças até aos 2-3 anos) durante o parto vaginal, mas também pode ocorrer via auto-inoculação por verrugas comuns noutros locais, ou por contactos não sexuais ou sexuais. Quando presentes em crianças mais velhas deve-se considerar a hipótese de abuso sexual. O diagnóstico é clinico e a resolução espontânea ocorre em 50% dos casos em 5 anos.

Puberdade precoce (ver “puberdade precoce”): Diagnóstico mais provável quando a criança apresenta hemorragia vaginal associada a um hímen estrogenizado. Pode ser dividida em central e periférica. Na primeira existe uma maturação prematura do eixo hipotálamo-hipofisário, mantendo-se a normal sequência de desenvolvimento da puberdade (primeiro o desenvolvimento mamário, depois o aparecimento de pilosidade púbica e por fim a menarca). Em 80% dos casos é idiopática, mas também pode ser acusada por lesões do sistema nervoso central. Na periférica existe um excesso de hormonas sexuais em circulação, na maioria dos casos produzidas pelos ovários ou, mais raramente devido a exposição exógena (cremes, terapêuticas alternativas...). Neste caso normalmente existem desvios relativamente à normal sequência da puberdade. A causa mais comum são os quistos funcionantes nos ovários.

Hipotiroidismo: pode ocorre menstruação prematura associada a atraso de crescimento, telarca prematura, galactorreia ou quistos nos ovários.

Menarca precoce isolada: Hemorragia vaginal recorrente que aparece na pré-puberdade e antes do aparecimento dos outros caracteres sexuais secundários. A fisiopatologia desta hemorragia cíclica não é ainda bem compreendida, mas parece dever-se a uma sensibilidade rara do endométrio aos níveis muito baixos de estrogénios da pré-puberdade. Das crianças estudadas, em nenhuma foi observado aumento da espessura endometrial. Deve ser um diagnóstico de excepção após todas as outras causas de hemorragia serem excluídas.

Exames Complementares

Quando a criança apresenta perda hemática no contexto de corrimento vaginal e há suspeita de vulvovaginite infecciosa deve-se efetuar colheita de corrimento para cultura. Se o corrimento é purulento e suspeito está indicada a pesquisa de infecções sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

Quando a observação dos genitais externos e terço inferior da vagina não foi suficiente para se chegar a um diagnóstico definitivo e no caso de vulvovaginite crónica ou resistente à terapêutica prévia (mudança de hábitos de higiene ou antibiótico), é necessária observação de toda a extensão da vagina sob sedação ou anestesia geral, com ou sem vaginoscopia ou cistoscopia (no caso de hematúria associada)

A vaginoscopia consiste na visualização da vagina e do colo do útero com um histeroscópio (3-5mm) utilizando soro fisiológico como meio de distensão. Se necessário impedir o refluxo de soro pode-se colocar uma compressa a tapar o introito ou apenas aproximar os pequenos lábios. Permite uma excelente visualização de toda a vagina e colo do útero sem traumatizar o introito e o hímen com um espéculo. Para além disso permite também a remoção de corpos estranhos, identificação e biópsia de lesões suspeitas. Estudos recentes concluíram que, para o diagnóstico de corpo estranho e neoplasias vaginais, a vaginoscopia é consideravelmente melhor do que os exames não invasivos (ecografia, TC e RMN).

No caso de trauma genital (ver “traumatismos genitais na infância” e “abuso sexual”) a avaliação com espéculo sob anestesia geral está sempre indicada quando: a quantidade de hemorragia ou o tipo de trauma contado pela criança ou pelos cuidadores não são compatíveis com as lesões visíveis, quando não é possível observar-se toda a extensão da lesão, a lesão se estende para além do hímen, e quando há suspeita de perfuração retal ou peritoneal.

Suspeita de puberdade precoce (ver "puberdade precoce”): a avaliação inicial consiste no doseamento de estradiol, TSH e realização de ecografia pélvica. Caso a suspeita se confirme está indicada a avaliação da idade óssea para identificação das crianças que necessitam de supressão hormonal. 

Tratamento

O tratamento depende da etiologia da hemorragia vaginal. De seguida apresentam-se as abordagens terapêuticas das causas mais comuns.

Vulvovaginite (ver “vulvovaginite na infância e adolescência”): no caso de vulvovaginite com microorganismo identificado no exsudado vaginal o tratamento antibiótico é direccionado e de acordo com o antibiograma. No caso da vulvovaginite inespecífica, uma higiene adequada normalmente é suficiente para a resolução dos sintomas.

Corpo estranho vaginal: nos casos em que é possível observar o corpo estranho ao exame objetivo a sua remoção com um cotonete ou irrigação vaginal é suficiente. Quando localizados mais profundamente na vagina é necessária a remoção sob anestesia recorrendo se necessário à vaginoscopia.

Trauma (ver “traumatismos genitais na infância” e “abuso sexual”): 80% dos casos de traumatismos por cavalgamento podem ser tratados de forma conservadora (gelo local, analgesia e restrição de atividade), uma vez que consistem em pequena lacerações e hematomas labiais pequenos e estáveis, devendo-se sempre assegurar que a micção não está comprometida. Lesões mais graves, penetrantes e com hemorragia ativa implicam, na maioria dos casos, correcção cirúrgica.

Prolapso uretral: O tratamento é geralmente não cirúrgico e consiste, em banhos de assento e na aplicação tópica de estrogénio 2x por dia até à resolução do prolapso, que pode demorar 4 a 6 semanas em alguns casos. Em crianças com episódios recorrentes, sintomatologia severa e ausência de resposta ao tratamento médico está indicada a cirurgia

Dermatoses: aplicação tópica diária de corticosteroide de alta potência durante 2 a 3 meses para a remissão das lesões e repetição (o mesmo ou outro de média potência) nas recorrências.

Condilomas genitais: a resolução espontânea ocorre em 50% dos casos em 5 anos. As opções terapêuticas são as mesmas que nos adultos, mas são necessários mais estudos para comprovar a sua eficácia (laser, ácido tricloroacético que não e muito bem tolerado e, imiquimod tópico).

Algoritmo clínico/ terapêutico

Bibliografia

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