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Introdução

Definição

O osso da criança pelas suas particularidades anatómicas, que incluem uma cartilagem de crescimento, uma consistência mais porosa devido à existência de um maior número de vasos capilares, e mais elástica, faz com que os tipos de fractura, padrões de cura e métodos de tratamento, sejam muito diferentes dos de um adulto. Para além disso, a existência de um periósteo mais espesso e forte, potencia uma maior estabilidade e capacidade de cura.

Epidemiologia

A estatísticas apontam para uma incidência quase dupla de risco de fractura entre rapazes e raparigas entre dos 2 aos 16 anos podendo chegar até aos 42%.  O trauma é a causa mais frequente e, os ossos mais afectados são o rádio distal, mão, cotovelo, clavícula, diáfise dos ossos do antebraço, diáfise da tíbia, pé e tornozelo, fémur e úmero.

História Clínica

A história clínica e exame objectivo deverão conduzir ao diagnóstico acertado sobre a maior parte das fracturas, que ocorrem numa criança. O recém-nascido, o lactente, a criança andante e a criança em idade escolar têm padrões específicos de fractura que deverão ser considerados nessa análise.

Padrões de fractura

Consoante a idade da criança, os tipos de fractura que ocorrem variam. Na criança recém-nascida, a fractura obstétrica e os maus tratos devem ser considerados, mas é importante excluir a hipótese de pseudo-paralisia por infecção.

Na criança andante, a queda sobre o membro em extensão é a causa mais frequente, mas em crianças mais velhas, as actividades desportivas e as quedas de bicicleta ou em parques infantis são as causas mais frequentes.

Na criança, as estruturas ligamentares são mais fortes que o osso e assim em vez de uma entorse, será mais provável a existência de uma fractura por arrancamento ósseo.

Anatomia 

Podem definir-se no osso pediátrico longo, três partes:

  • A epífise – na extremidade do osso longo e recoberta de cartilagem articular.
  • Metáfise – zona mais larga junto á epífise, e separada desta pela cartilagem de crescimento.
  • Diáfise – Zona mais estreita e densa entre as epífises

O osso pediátrico é recoberto por uma membrana espessa – o periósteo - que é responsável pelo crescimento e pela remodelação óssea.

Tipos de fractura

Deformidade plástica

É uma deformidade que ocorre por um trauma produzindo uma distração no lado convexo do osso sem chegar ao bordo côncavo e, sem atingir o limiar de fractura. Sem sinais radiológicos directos de fractura. Ocorre mais frequentemente no cúbito e perónio e é passível de remodelação em certos limites dependendo da localização. Podem necessitar de correção por manipulação sob anestesia geral / sedação.

Fractura toroidal (Torus fracture)

Fractura mais frequente na criança, ocorre por trauma de compressão sobretudo na metáfise distal do rádio e, cura sem sequelas em 3 a 4 semanas com suspensão e imobilização ligeira. Incorrectamente diagnosticada muitas vezes como fractura em ramo verde. (FIG 1)

FIG. 1 Fractura Toroidal do rádio

Fractura em ramo verde

Fractura incompleta por compressão no bordo côncavo (Deformidade plástica) mas com rotura do bordo convexo.  Pode necessitar de redução sob sedação / anestesia para realinhamento, em que é necessária a produção de uma fractura completa para o conseguir. (FIG 2)

FIG. 2 Fractura em ramo verde do rádio
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Fractura completa

  • Transversa – De redução mais fácil por manter mais frequentemente um periósteo intacto
  • Oblíqua – Mais instáveis, frequentes na região metafisária, requerem redução e frequentemente osteossíntese.
  • Espiraladas – São produzidas na ausência de trama convencional e por movimento rotatório que ultrapassa a elasticidade do osso longo. São mais frequentes na tíbia, fémur e úmero.

Fracturas na região da cartilagem de crescimento

15% das fracturas em idade pediátrica são deste tipo. Pela compressão ou lesão vascular da na região metafiso-epifisária, podem produzir encurtamentos, deformidades ou ambas.

Foram definidos quatro tipos de fracturas que atingem a cartilagem de crescimento:

Classificação de Salter–Harris

Tipo I

São produzidas por separação através da cartilagem de crescimento, necessitam redução para além de certos limites, mas curam geralmente sem problemas e a cura com remodelação é rápida. Devem se evitadas as reduções tardias deste tipo de fractura pelo risco de epifisiodese pós-traumática.

Tipo II

Idem, mas com fragmento metafisário, são o tipo mais frequente. (FIG 3)

FIG. 3 Epifisiólise distal do rádio. Osteossíntese com fio de Kirchner
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Tipo III

Separação com fragmento epifisário. São fracturas intra-articulares e necessitam redução anatómica com fixação cirúrgica.

Tipo IV

Fractura transarticular com fragmento metafisário e epifisário, necessitam redução cirúrgica anatómica e têm mau prognóstico.

Tipo V

Fractura por esmagamento da cartilagem de crescimento. Difíceis de diagnosticar pela radiologia convencional, o diagnóstico é muitas vezes definido pelos encurtamentos ou deformidades axiais que ocorrem até cerca de 1 ano depois do episódio fracturário.

Fracturas mais frequentes na criança

Clavícula

A regra geral é a cura com suspensão do membro, e recuperação rápida com remodelação completa sobretudo nas idades abaixo os 10 anos de idade. Raramente pode ser considerada a redução aberta com osteossíntese convencional com placa e parafusos.

Região distal do rádio

As fraturas toroidais são as mais frequentes, têm bom prognóstico e não necessitam tratamento específico para além da imobilização-

As epifisiólises distais Salter I ou II também são frequentes e podem ser submetidas a redução sob anestesia/sedação, e imobilização gessada.

Também podem ocorrer fracturas de tipo completo que podem precisar de redução fechada com ou sem osteossíntese.

As deformidades aceitáveis em relação à indicação para redução ortopédica nesta região variam entre os 20-40º até aos 10 anos de idade.

Região diafisária do antebraço

Uma grande parte são fracturas em ramo verde que devem ser manipuladas sob anestesia e imobilizadas com gesso acima do cotovelo.

A correcção de uma deformidade plástica pode complicar a redução deste tipo de fracturas.

As indicações para redução aberta são, a interposição de partes moles, a fractura exposta, a instabilidade ou a perda de redução. São tolerados desvios angulares de cerca de 10º abaixo dos 10 anos de idade. Em casos de instabilidade, pode ser feita a fixação percutânea com cavilhas elásticas intramedulares. Este método de tratamento permite uma estabilização rápida deste tipo de fracturas mas pressupõe a extração das cavilhas. Existe um risco de refractura relativamente elevado.

Fractura de Monteggia

É uma fractura – luxação que embora pouco frequente, dever ser referida pela facilidade com que não é diagnosticada, trazendo um quadro de cronicidade de lesões muitíssimo mais difícil de tratar.

A luxação da tacícula radial associada à fractura do 1/3 proximal do cúbito define este tipo de fractura mas outras lesões mais ou menos complexas desta região receberam o nome de equivalentes de Monteggia.

As lesões mais frequentes na criança, são o tipo 1 e 3 da classificação de Bado, referindo-se à luxação anterior ou lateral da tacícula radial respectivamente.

O tratamento envolve primariamente a correcção da fractura do cúbito geralmente tipo deformidade plástica, ou Torodal / ramo verde com redução fechada e imobilização em flexão e supinação. Fracturas mais instáveis poderão necessitar de encavilhamento intramedular do cúbito ou osteossíntese com placa e parafusos. (FIG 4)

FIG. 4 Fractura de Monteggia não diagnosticada e tratada

Fractura supracondiliana do úmero

Fractura mais frequente e provavelmente a mais temida pelos ortopedistas na região do cotovelo. Têm risco de lesão neurológica, vascular e deformidade residual elevados.

Classificação  (Gartland )

Grau I

Lesão mínima, sem deformidade - tratamento conservador, suspensão com imobilização por 3 semanas.

Grau II

Deformidade, mas sem perda de contacto entre os topos da fractura - redução fechada com ou sem manipulação, eventualmente com osteossíntese percutânea.

Grau III

Redução fechada/aberta, com osteossíntese com fios cruzados ou divergentes.

Estas fracturas de um modo geral não necessitam de reabilitação específica para além de exercícios de natação/terapia ocupacional após a imobilização. A recuperação pode demorar até cerca de 6 meses e pode não ser completa. Podem ocorrer desvios residuais (Cúbito varo, défice de extensão ou flexão e sequelas neurológicas ou vasculares)

Fracturas do fémur

As fracturas do fémur na criança têm, de um modo geral, uma evolução potencialmente mais favorável que as dos adultos devido a um periósteo forte e a existência de uma cartilagem de crescimento que permite uma capacidade de remodelação sobretudo nas idades mais jovens. No entanto, as diversas opções de tratamento - gesso pelvipodálico, tracção e gesso pelvipodálico, encavilhamento intramedular flexível, fixação externa, osteossíntese com placa e parafusos, placas sub-musculares ou cavilhas rígidas de entrada lateral - levantam a necessidade de decisões difíceis consoante o tipo de fractura, a idade e o estado geral da criança, implicando cada uma delas um certo grau de risco. As fracturas do fémur antes do ano de idade, estão associadas na maior parte dos casos a situações de trauma não acidental – maus tratos.

Até aos 6 anos de idade, a maior parte das fracturas irão curar sem sequelas, apenas com tratamento conservador com gesso pelvipodálico, mas a decisão de fazer ou não uma tração prévia, devem ser analisados em relação ao tipo de trauma e de encurtamento associado. A colocação de um gesso deste tipo requer uma experiência não negligenciável, pelo risco de desvios angulares ou de escaras cutâneas. Requerem cuidados especiais de manutenção e cuidados de higiene, colocam problemas de transporte e estão contraindicados nos obesos e adolescentes.

Existem padrões de deformidade aceitável em relação ao alinhamento e encurtamento, que variam consoante a idade da criança, mas mesmo em casos em que este limite é ultrapassado, a situação é bem tolerada com excepção da família que, tolera menos os encurtamentos que os alongamentos, pelo que, será mais prudente corrigir um alongamento futuro que um encurtamento. Pode definir-se que desvios angulares devem ser menos tolerados na região do joelho em relação aos desvios na região da anca.

A partir dos 6 anos de idade, a grande parte das crianças poderá beneficiar de algum método de fixação sendo as cavilhas elásticas o método preferido nas fracturas sobretudo da diáfise femoral. As fracturas proximais e distais do fémur também são muitas vezes tratadas com este método pela sua popularidade, mas é necessário por vezes adicionar métodos complementares de fixação tais como imobilização gessada ou fixação externa. Existem alternativas mais indicadas para a fixação externa tais como fracturas complexas, cominutivas ou em politraumatizado, mas, o risco de infecção dos pinos de fixação ou de refractura pós extracção do fixador, deve ser avaliado em relação aos benefícios de alinhamento e facilidade na mobilização. Em adolescentes, a cavilha rígida de entrada lateral permite resolver os problemas de alinhamento, encurtamento e carga precoce, evitando o risco temível da necrose avascular associada ao encavilhamento pela fossa piriforme.

Fracturas da rótula

A fractura da rótula por desluvamento (Sleeve) proximal ou distal só ocorre na criança e é uma fractura difícil de diagnosticar. Existe um arrancamento da inserção tendinosa em conjunto com a cartilagem articular do polo inferior ou superior da rótula. O tratamento cirúrgico é urgente e consiste na osteossíntese/ sutura da lesão.

O diagnóstico diferencial faz se com a Doença de Osgood-Schlatter ou o Síndrome de Sinding-Larsen-Johansen.

Fractura do Fémur distal

A região da cartilagem de crescimento distal do fémur constitui uma zona frágil em relação a trauma na região do joelho. Enquanto a entorse do adulto por stress em valgo, corresponde na prática a uma lesão ligamentar do ligamento lateral externo, na criança uma fractura Salter I ou II serão muito mais prováveis.

O diagnóstico deve ser feito pela palpação da região da cartilagem de crescimento e pode ser confirmado pelo RX ou pela RMN.

A lesão da cartilagem de crescimento poderá ocasionar deformidades por encurtamento ou desvio axial até um ano depois e, não resulta do tratamento efectuado, mas sim da própria lesão.

A imobilização gessada deve se acompanhada por osteossíntese com fios de Kirchner em SOS.

Na região metafisária do fémur recomenda-se a fixação com fios de Kirchner par permitir uma maior estabilização em relação às forças deformantes do gastrocnémio.

Espinha da tíbia

O mecanismo é a avulsão por estiramento do cruzado anterior ou posterior. Clinicamente manifesta-se por um défice de extensão eventualmente acompanhado de derrame articular hemático. O tratamento poderá ser conservador ou cirúrgico dependendo de uma avaliação imagiológica que inclui, para além da radiologia convencional, a TAC ou RMN. Existe alguma controvérsia em relação ao tratamento artroscópico / cirurgia convencional.

TAT- Tuberosidade anterior da tíbia

Mais frequente no adolescente no decurso de uma prática desportiva, podem ocorrer lesões tipo Salter IV ou por desluvamento. O tratamento é cirúrgico- osteossíntese aberta ou fechada. Como complicação pode ocorrer a síndrome de compartimento.

Cartilagem de crescimento proximal da tíbia

É uma região anatomicamente muito estável e as fracturas de tipo epifisiólise, são de alta energia, com o risco associado de compromisso vascular - síndrome de compartimento, fracturas osteocondrais, lesões ligamentares e o tratamento é cirúrgico - redução e osteossíntese com fios de Kirchner.

Fractura de Cozen

Fractura da metáfise proximal da tíbia, sem lesão associada do perónio que induz em cerca de 50% dos casos, um desvio em valgo. O tratamento é conservador na fase inicial, mas poderá ser necessária uma hemiepisiodese 2 a 3 anos depois.

Fractura dos ossos da perna

A fractura diafisária dos ossos da perna é normalmente submetida a tratamento conservador com gesso, mas poderão existir indicações para encavilhamento endomedular elástico. As fracturas isoladas da tíbia, têm tendência a evoluir para um desvio em varo com angulação posterior e colocam indicação cirúrgica do mesmo teor.

# Completas da tíbia e perónio

São fracturas de alta energia. Para além do tratamento conservador, necessitam fixação interna com fios de Kirchner, cavilhas endomedulares elásticas ou fixação externa associada. Lesões de partes moles são frequentes e para além da fixação externa, os cuidados por Cirurgia Plástica e Reconstrutiva serão essenciais para um sucesso terapêutico.

Toddler´s Fracture

Fractura típica da criança, corresponde a uma fractura espiralada, isolada da tíbia, muitas vezes presente sem história de queda, manifesta-se pela recusa em apoiar o membro afectado. O exame objectivo é essencial pela palpação dolorosa da tíbia, que poderá ser confirmada pela radiografia em PA, perfil e oblíqua. É importante o diagnóstico diferencial com a osteomielite e a imobilização gessada deve ser vigiada.

Fracturas distais da tíbia e tornozelo

Muitas vezes correspondem a fracturas Salter III ou IV com lesão da cartilagem de crescimento em até cerca de 38% dos casos e têm indicação cirúrgica. Os tipos Salter I e II com deslocamento inferior a 2 mm têm indicação para tratamento conservador.

Fracturas expostas - Devem ser tratadas com recurso a fixação externa

Fracturas de Tillaux - Fractura da epífise tipo Salter III – lesão por arrancamento ântero externo através do ligamento Tibio-fibular. Tem indicação para redução e osteossíntese com parafusos.

Fractura Triplanar - Fractura complexa, muitas vezes difícil de avaliar pela radiologia convencional e que na maior parte dos casos, necessita redução e osteossíntese com parafusos / fixação externa.

Nestes tipos de fracturas, a realização de um TAC poderá ajudar na avaliação de uma proposta terapêutica bem definida.

Fracturas do pé

O trauma do pé é difícil de avaliar pelo facto de a criança possuir mais que uma cartilagem de crescimento por cada um dos ossos que o compõem. Para além do bom prognóstico na maior parte dos casos, das indicações para tratamento semelhantes às dos outros ossos, devemos referir a existência de núcleos secundários de ossificação que poderão eventualmente lançar alguma confusão no diagnóstico.

Osso de Vesálio – Na base do V metatarso, pode ser doloroso pelo processo inflamatório causado pela força do curto peronial. É muitas vezes confundido com fractura da base V metatarso que é transversa e não longitudinal.

Osso tibial e osso peronial ou fibular – na extremidade dos maléolos tibial e peronial, podem provocar dor e ser confundidos com fracturas. Tal como no caso anterior, o Rx bilateral fará a confirmação.

Fracturas obstétricas

A clavícula é a fractura mais frequente (40 - 50%), seguindo-se o úmero, fémur, tíbia e coluna cervical. O tratamento é geralmente conservador, com medidas de contenção ou suporte mínimos. (FIG 5) No membro superior, a suspensão permite uma excelente e rápida evolução. No fémur é utilizado o aparelho de Pavlik durante cerca de 3 semanas também com excelentes resultados. Devem ser despistados casos de maus tratos, pseudo-paralisia, e paralisia do plexo braquial.

FIG. 5 Evolução de fractura obstétrica do fémur. O dias; 1 Mês; 4 meses; 12 meses.
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Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser avaliado em relação sobretudo a fracturas patológicas por infecção ou neoplasia, mas também por fragilidade óssea (displasias ósseas por ex. osteogénese imperfecta) ou maus tratos.

Imagiologia

O Rx convencional é o exame de eleição para o diagnóstico de uma fractura, embora TAC, RMN, Ecografia, Cintigrafia, possam ter indicação em casos particulares para melhor avaliação diagnóstica ou de tratamento.

Análise clínicas

Microbiologia

Anatomia patológica

Tratamento

Cirurgia

As indicações para tratamento cirúrgico de uma fractura em idade pediátrica variam consoante a idade da criança e o tipo de fractura, sendo que as crianças na fase final do crescimento poderão ser tratadas segundo os critérios seguidos para a idade adulta. Abaixo dessa idade, deverá ser levado em conta que, pela existência de uma cartilagem de crescimento, esta não deverá ser ultrapassada por material de osteossíntese a não ser segundo regras bem definidas por exemplo fios de Kirchner e nuca por parafusos. Do mesmo modo, a capacidade de remodelação induzida pela cartilagem de crescimento potenciada pelo periósteo espesso, permite evoluções positivas e muitas vezes surpreendente. É importante o conhecimento dos critérios de aceitação de deformidade após fractura, sendo que os desvios no sentido ânter- posterior são geralmente passíveis de remodelação especialmente os localizados perto do joelho e longe do cotovelo. Os desvios laterais e rotacionais não são passiveis de remodelação e não deverão ser aceites.

Antibioterapia

A antibioterapia profilática em caso de fractura exposta deverá ser obrigatória durante 5 dias com cefalosporina de segunda ou terceira geração.

Evolução

Depende do tipo, localização, e idade da criança. As fracturas da região da cartilagem de crescimento especialmente os tipos III e IV, poderão dar deformidades progressivas, as intra-articulares têm geralmente um prognóstico mais reservado em termos de recuperação. As fracturas dos ossos da perna, especialmente as de alta energia, podem complicar-se de síndromes de compartimento agravando assim o prognóstico. Fracturas expostas têm um risco mais elevado de infecção e requerem cuidados especiais. As de melhor prognóstico são de um modo geral as obstétricas ou da primeira infância, pela simplicidade do tratamento requerido e pela elevada capacidade de remodelação.

Recomendações

As crianças devem ser vigiadas nos seus locais de brincadeira, especialmente quando existem aparelhos tipo baloiço, escorrega ou insufláveis. Bicicletas, Skates e afins, pressupõem o uso de protecções para a cabeça e membros.

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