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Introdução

Definição

Grupo heterogéneo de reações cutâneas que surgem após o contacto direto da pele e/ou mucosas. De facto a maioria das dermatites são o resultado da lesão da pele por exposição epicutânea. É dividida em duas grandes categorias: dermatite de contacto irritativa e dermatite de contacto alérgica.

Epidemiologia

Trata-se de uma patologia subdiagnosticada mas estima-se que cerca de 20% das crianças possam ter dermatite de contacto em algum ponto da sua vida. Os adolescentes tendem a ser um grupo com maior número de reações cutâneas irritativas.

A ocorrência de dermatite de contacto alérgica (DCA) aumenta com a idade. Foram relatadas taxas de prevalência de 13,3-24,5% mas a maior taxa de sensibilização foi encontrada em crianças de 0 a 3 anos. A DCA costumava ser considerada rara, mas parece ter-se tornado um problema significativo nos últimos anos, tendo em conta que aumentou o seu diagnóstico com o uso de patch testes. Atualmente, a prevalência está estimada entre 14,5% e 70%, dependendo se a população foi selecionada ou não, o método utilizado e o tamanho da amostra e tende a aumentar com a idade.

História Clínica

Dermatite de contacto irritativa

É a dermatite de contacto mais frequente em todos os grupos etários. É uma reacção inflamatória cutânea inespecífica, não imunomediada, após exposição a uma substância irritante. Provocada por acção directa do irritante sobre a pele, nomeadamente irritantes físicos (radiações, fibras), mecânicos (fricção, microtrauma) ou químicos (mais frequentes).

Todos os expostos ao mesmo agente irritante são potencialmente capazes de responder de forma estereotipada, embora fatores como a presença de dermatite em curso (dermatite atópica), fatores ambientais ou traumas físicos possam facilitar o início.

Existem vários fatores que condicionam a intensidade da reacção cutânea: propriedades físico-químicas do agente irritante, ambientais, factores individuais e grau de sensibilidade das várias regiões anatómicas.

Habitualmente as lesões são limitadas à zona de contacto com o agente responsável, raramente pruriginosas, sendo que a maioria dos casos de DCI resolve em 2 semanas se houver evicção total do agente agressor. De acordo com a evolução, pode ser classificada em: DCI Aguda ou DCI Crónica.

Algumas dermatites irritativas, pelas suas características particulares, são consideradas dermatites individualizadas. Em idade pediátrica, são particularmente frequentes:

  • Dermatite das fraldas: factores irritantes: acidez das fezes e algumas bactérias; humidade; temperatura; fricção e oclusão; lesões respeitam habitualmente as pregas inguinais.
  • Dermatite perioral: produzida pela humidade e maceração continuada da região peribucal (ex: tique de lamber os lábios, uso de chupeta).
  • Dermatite invernal  do dorso das mãos: dermatite de aspecto hiperqueratósico e hiperpigmentado localizado no dorso das mãos e pregas interdigitais; aparece exclusivamente no Inverno desaparecendo nos meses quentes, em jovens com mãos frias que contactam habitualmente com água e/ou humidade.
  • Dermatose plantar juvenil: relacionada com o uso de calçado de plástico/borracha; agrava nos meses de inverno pela oclusão; pele seca, escamosa e fissurada que afecta o 1/3 anterior de ambos os pés e de forma quase específica a polpa do 1º dedo.

Dermatite de contacto alérgica

É uma reacção de hipersensibilidade do tipo IV que ocorre quando, indivíduos geneticamente susceptíveis, repetem o contacto cutâneo com o mesmo alergénio (mais com químicos e proteínas). Representa cerca de 20% dos casos de dermatite na idade pediátrica. É mais frequente mais frequente na raça caucasiana (mais fototipo 1), com uma proporção maior no sexo feminino (2:1).

A localização primária do quadro será na área que contactou com o alergénio (mais na  face, mãos e pés). As lesões habitualmente limitam-se à área de contacto. Após sensibilização num determinado ponto, toda a superfície cutânea fica sensibilizada e a dermatite pode surgir em qualquer região em que haja contacto com o alergénio. O prurido é um achado constante e a severidade da dermatite depende da intensidade da exposição, do grau de sensibilização e da integridade cutânea.

A dermatite pode ser classificada de acordo com o tempo de evolução: aguda (eritema e edema intensos, vesísulas, bolhas), subaguda e crónica (espessamento cutâneo e liquenificação, com formação de gretas e fissuras dolorosas).

No que respeita ao exame objetivo, a distribuição das lesões pode indicar o tipo de agentes associados à dermatite (tabela 1).

 Face Cosméticos, fragrâncias, óculos, fármacos, champôs, bijuteria (lóbulos orelhas), aditivos de borracha (capacetes), brinquedos, balões.
Pálpebras Cosméticos, máscaras, desmaquilhantes, voláteis aerotransportados, fármacos tópicos, verniz unhas, óculos de natação.
Pescoço Bijuteria, champôs/amaciadores cabelo, tintas capilares, perfumes.
Região mucosa perioral Dentífricos, aditivos de borracha (escova dentes), elixir, aparelhos dentários, pastilha elástica, condimentos, alimentos (citrinos, manga).
Tronco/Abdómen Roupa (tintas ou acabamentos com formadeído), metais (cinto, molas, aros soutien, fechos metálicos, piercings), tatuagens.
Axilas Desodorizante, roupa (poupa vértice axila), cremes depilatórios, cera depilatória
Mãos e punhos Sabões, detergentes, bijuteria, plantas, aditivos borracha (comandos TV, playstation®), luvas de látex.
Pés Calçado (cromatos – usados na curtição do couro, aditivos de borracha, colas, tintas), meias


O diagnóstico de dermatite de contacto implica um elevado índice de suspeita. Dever-se-á ponderar o diagnóstico nos casos de:

  • dermatite de novo numa distribuição “não atópica”;
  • reacções localizadas e/ou persistentes nas mãos, pés, região peri-bucal;
  • agravamento de dermatite endógena, sem motivo aparente;
  • dermatite que não responde ao tratamento;
  • crianças com eczema facial ou das mãos.

Diagnóstico Diferencial

Devem-se considerar como diagnósticos diferenciais: dermatite atópica, desidrose, eczema numular, ictiose ou eczema xerodérmica, dermatite seborreica, psoríase, infecções cutâneas  (erisipela) ou dos tecidos moles, doenças do tecido conjuntivo (LES, dermatomiosite) e porfiria.

Exames Complementares

Em ambas as entidades o diagnóstico requer uma historia clinica que refira uma associação temporal a algum agente. Os testes patch são o gold standard para o diagnóstico de dermatite de contacto alérgica. A escolha dos alergénios deve-se basear na suspeição clínica. Os alergénios mais comuns em pediatria estão descritos na tabela 2.

  Descrição Fonte
Dicromato de potássio Metal Couro tratado, fósforos, implantes dentários, tecidos verdes, cimento
Mistura de tiurans Aditivos de borracha Elásticos da roupa, fatos de banho, meias, sapatos (solas e interior), luvas, pesticidas
Sulfato de Neomicina AB tópico Antibióticos tópicos
Cloreto de cobalto Metal Jóias, botões, fechos, cerâmicas, cimento, vit B12
Sulfato de níquel Metal Jóias, molas/botões, óculos, materiais de ortodontia, telemóveis, chaves, moedas
Isopropilfenilfenilenodiamina Químico oxidativo Tinta para cabelo, tatuagens
Alcoois de lanolina Emoliente Emoliente, sabões, lip gloss
 

Bálsamo do Peru, mistura de fragrancias

Fragrâncias Perfumes e cosméticos, dentífrico, elixir, tomates
 

Formaldeído e produtos que libertam formaldeído

Conservante  

Champô, loções, cosméticos, tecidos


Além dos estratos comerciais podem-se usar produtos próprios tais como cosméticos, produtos de higiene pessoal e fármacos tópicos. Pode haver necessidade de diluição tendo em conta as possíveis reações irritativas. Os patch testes são geralmente aplicados de ambos os lados da coluna vertebral, evitando a região escapular e quaisquer áreas de pele lesionada (acne, cicatrizes, etc.). Se não for possível usar as costas, podem ser colocados no braço (região deltóide), na coxa ou no abdómen. Os testes não devem ser removidos ou movidos pelo doente, que deve evitar molhar a área ou realizar exercícios físicos ao longo da duração do teste.

A remoção dos Patch ocorre às 48h devendo-se efetuar leitura 30 min após a sua remoção e às 72 ou 96h (de notar que alguns alergénios podem ter respostas mais tardias nomeadamente corticoides, neomicina, tixocortol e níquel).

Interpretação: ICRG (International Contact Dermatitis Research Group)  

+? Reacção duvidosa: eritema ligeiro
+ Reacção positiva fraca: eritema, infiltração, possíveis pápulas
++ Reacção positiva forte: eritema, infiltração, pápulas e vesículas
 

+++

Reacção positiva extrema: eritema intenso, infiltração e vesículas coalescentes
IR Reacção irritativa de diferentes tipos
NT Não testado

 

Se reacção +? (duvidosa) ou + (positiva fraca) devem-se repetir testes epicutâneos

Reacções irritativas:

  • Muito difíceis de interpretar
  • Costumam desaparecer na 2ª leitura;
  • São habitualmente bem delimitadas, limitadas ao local do patch e não são pruriginosas;
  • Por vezes pode aparecer o efeito de anel “the edge effect”: reacção só evidente na periferia do patch.  

Tratamento

A terapêutica da dermatite de contacto assenta de modo primordial na evicção do agente causal. Deve-se sempre ter em conta que pode não ser possível identificar o agente. 

Para além da evicção podem ser usadas outras terapêuticas nomeadamente os corticoides tópicos e os inibidores da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).

A terapêutica de primeira linha são os corticóides tópicos (melhor resposta na DCA do que na DCI). Atraves de vários mecanismos, os corticóides diminuem a produção de citoquinas e proliferação linfocitária, limitando a resposta inflamatória aos alergénios.

Os inibidores da calcineurina (tacrolimus ou pimecrolimus) podem ser usados como segunda linha, sendo mais eficazes na DC da face e regiões intertriginosas e na alergia ao látex.

Se  Dermatite muito extensa (> 20% da superfície cutânea) ou grave, atingimento das mucosas ou ausência de melhoria com tratamento tópico deverá ser usado corticoide sistémico (0,5 a 1 mg/kg/dia de prednisolona durante 5 a 7 dias com diminuição gradual da dose).

Os anti-histamínicos orais devem ser usados se prurido associado ou urticária de contacto imunomediada. Os mais sedativos (difenidramina ou hidroxizina) devem ser utilizados à noite, enquanto os menos sedantes (cetirizina, levocetirizina, loratadina) podem ser administrados de manhã. Podem ainda ser usadas compressas frias, banhos de sulfato de cobre e/ou zinco (se componente exsudativo importante).

O uso de emolientes é recomendado para evitar xerose, descamação e prurido. São úteis as loções que contêm ácido lático ou glicólico e banhos com produtos coloidais (aveia).

Na DC crónica corticorresistente podem ser usados a ciclosporina, metrotexato, azatioprina ou fototerapia (UVB ou UVA +/- psoraleno). Se existirem sinais de sobreinfecção deverá ser usada antibioterapia de acordo com agente mais provável.

Recomendações

  • Evicção do(s) agente(s) causador(es);
  • Comunicar ao doente os agentes envolvidos;
  • Uso de roupas e/ou cremes protectores;
  • Higiene e hidratação cutâneas adequadas;
  • Dermatites foto-induzidas:
    • Fotoprotecção: fotoprotector mineral; factor mínimo:30;
    • Uso de roupas escuras e secas e chapéu;
    • Evicção radiação solar.

Bibliografia

  1. William L Weston. Contact dermatitis in children. Uptodate (acesso em julho/2017).
  2. Pelletier J; Perez C; Jacob S. Contact Dermatitis in Pediatrics. Pediatr Ann. 2016;45(8):e287-e292.
  3. Castanedo-Tardan, Matiz C., Jacob S. Contact Dermatitis in Children − A Review of Current Opinions. Actas Dermo-Sifilográficas;  2011; 102 (1);: 8-18;
  4. Pigatto P, Martelli A, Marsili C, Fiocchi A.Ital J Pediatr. 2010 Jan 13;36:2.
  5. Bourke.J, Coulson.I, English.J. Guidelines for the management of contact dermatites: na update. British Journal of Dermatology. 2009 Dec (160):  946-954

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