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Introdução

Definição

Inflamação do apêndice cecal. É a urgência cirúrgica abdominal mais frequente no escalão etário pediátrico.

Epidemiologia

Rara no período neonatal e na 1ª infância, tem o pico de incidência na adolescência. No recém-nascido a apendicite aguda pode ser a primeira manifestação de enterocolite necrosante, sépsis associada a shunt circulatório, íleus meconial, sindroma de mecónio espesso ou doença de Hirschsprung (megacólon congénito).

História Clínica

Anamnese

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, assentando na história (anamnese e exame objectivo). O quadro clínico inicia-se geralmente por anorexia, náuseas e vómitos, a que se segue dor abdominal. A dor é o sintoma mais importante e mais constante, pelo que, toda a criança não apendicectomizada que se apresente com dor abdominal é suspeita de ter apendicite aguda. Caracteristicamente inicia-se como uma dor tipo moinha peri-umbilical, constante mas de aumentando de intensidade gradualmente, geralmente acompanhada de recusa alimentar, náuseas ou vómitos; posteriormente desenvolve-se uma discreta febre (<38,5º C rectal ou auricular); com o envolvimento irritativo do peritoneu parietal, a dor desloca-se para o flanco e fossa ilíaca direitos (FID), agravando-se com a marcha, e com modificações súbitas de tensão da cavidade abdominal (tosse, excursão respiratória forçada, saltar a pés juntos).  

Exame objectivo 

À observação, a criança surge com ar doente, marcha lentamente, tem dificuldade em subir para a mesa de observação, apresentando geralmente hipertermia moderada.

À palpação o abdómen está pouco distendido mas é doloroso, sendo a hiperestesia máxima localizada no ponto McBurney. Este sinal é o único que define, por si só, a indicação operatória, podendo dizer-se que sem dor não há apendicite aguda.

O sinal de Blumberg é positivo, apontando para reacção peritoneal regional. Este sinal deve ser pesquisado suavemente por simples percussão abdominal.

A defesa abdominal, indicia generalização do quadro infeccioso a todo o abdómen.

A auscultação do abdómen não é conclusiva, podendo haver diminuição ou aumento franco dos sons intestinais nos quadrantes direitos.

O toque rectal, se há boa colaboração do doente, evidencia hipersensibilidade na região pélvica direita se o apêndice não for retro-cecal e ascendente. É no entanto discutível a vantagem relativa desta manobra, pelo desconforto adicional que causa às crianças, especialmente quando se dispõe de ecografia e exames laboratoriais. A presença de massa pélvica pode reflectir abcesso apendicular no fundo de saco de Douglas.

 

Diagnóstico Diferencial

Apresentam-se apenas os mais importantes ou significativos. 

Gastrenterite aguda ou diarreia: início súbito, com vómitos e ou diarreia. O vómito é o sintoma dominante, não havendo ponto de hiperestesia máximo.

Adenite mesentérica: precedida por síndroma viral das vias aéreas superiores, ou por infecção respiratória baixa, pode ser indistinguível da apendicite aguda, embora a leucopenia e linfocitose contribuam para aclarar o diagnóstico.

Infecção urinária: hipertermia e leucocitose, sem sinais peritoneais. Pode haver dor, e sinal de Murphy renal positivo, mas a disúria e piúria sugerem o diagnóstico.

Pneumonia: especialmente em processos do lobo inferior direito; não há ponto de hiperestesia máxima abdominal, nem existem náuseas e vómitos. Por essa razão, a auscultação pulmonar é obrigatória. É de ter em conta a possibilidade (rara) de co-existência destas duas situações clínicas.

A localização retro-cecal ascendente do apêndice pode traduzir-se por um quadro clínico semelhante a uma Colecistite aguda. Pode também dar origem a derrame pleural homolateral, semelhante ao pneumónico.

Nem sempre é possível estabelecer um diagnóstico diferencial preciso com as situações patológicas acima referidas, pelo que se propôs a criação de uma entidade patológica denominada Dor Abdominal Aguda Não Específica (DAANE). Sob este diagnóstico se classificam cerca de 20 % dos atendimentos de urgência pediátrica, e engloba todas as situações de dor abdominal aguda que, após avaliação em serviço de urgência, tenham tido alta, curadas ou em vias de cura, sem diagnóstico mais específico

Tipos de Apendicite Aguda

Sob ponto de vista clínico e anátomo-patológico, a apendicite pode apresenta-se inicial mente como fleimonosa, podendo evoluir para gangrenada não perfurada, perfurada (com/ sem fecalito intraperitoneal), ou para massa apendicular localizada. 

Apendicite aguda fleimonosa
Apendicite aguda gangrenada
Apendicite aguda perfurada

 

Exames Complementares

Patologia Clínica

Observa-se leucocitose, neutrofilia, e PCR positiva. A positividade de sinais laboratoriais do foro urinário não invalida o diagnóstico, dada a possibilidade de extensão por contiguidade do processo inflamatório.

Imagiologia

Ecografia abdominal: pode evidenciar o apêndice ingurgitado, com o lume eventualmente aumentado de calibre, ou abcesso apendicular organizado. É característico o exame ser doloroso, visualizando estrutura tubular juxta-cecal, não compressível, com diâmetro >6mm, espessura da parede >3mm, eventualmente presença de fecalito. Deve pesquisar-se a presença de líquido não puro inter-ansas ou nos recessos intestinais.

Embora a visualização do apêndice com lume aumentado seja fortemente sugestiva de apendicite aguda, a não visualização não exclui o diagnóstico. A presença de adenomegalias mesentéricas, embora sugestiva de linfadenite mesentérica, não exclui a existência de apendicite aguda.

Tratamento

Cirurgia

Consiste na apendicectomia, que pode ser realizada por laparotomia, ou por laparoscopia, realizada sob cobertura antibiótica profiláctica ou terapêutica.

A indicação cirúrgica resulta da conjugação de história clínica compatível, valorizando os seguintes elementos:

  • Dor/ reacção peritoneal patente nos quadrantes inferiores direitos (flanco, fossa ilíaca), eventualmente generalizada aos restantes quadrantes abdominais.
  • Hipertermia geralmente inferior a 38,5ºC.
  • Leucocitose com neutrofilia, e aumento da PCR (Proteína C Reactiva).
  • Ecografia abdominal compatível.
  • A existência de massa tumoral ou colecção líquida na FID ou pélvica indicia abcesso apendicular, podendo ter indicação operatória diferida, pós antibioticoterapia prévia.

Antibioterapia

Microrganismos mais frequentemente envolvidos:

  • Bacilos gram negativos - Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa.
  • Anaeróbios – Bacteroides fragilis.
  • Bacilos gram positivos (menos frequentes) – Enterococos.

Antibioticoterapia profiláctica - (administração endovenosa 30 minutos antes do início da intervenção), idealmente com cefoxitina (40mg/Kg,d), ou a associação de gentamicina (2mg/Kg,d) e metronidazol (15mg/Kg,d), em caso de alergia à penicilina. 

Antibioticoterapia terapêutica - Dependendo do tipo de apendicite/ germens infectantes mais prováveis), definidos pelos achados intra-operatórios. O antibiótico pode ser repetido oito horas depois, e descontinuado. Se a intervenção cirúrgica revelar:

  • Apendicite aguda fleimonosa – considerar uma segunda dose oito horas depois.
  • Apendicite aguda gangrenada – prolongar a antibioticoterapia administrada durante 24h.
  • Apendicite perfurada – ampicilina (100mg/Kg,d) + gentamicina (5mg/Kg,d) + metronidazol (30mg/Kg,d). Alta hospitalar (4º, 5º dia pós-op) se apirético, tolerando a alimentação e com trânsito intestinal regularizado, medicado com amoxicilina e ácido clavulânico até perfazer sete ou 10 dias pós-op.

Abcesso apendicular com massa abdominal – Tratamento conservador, iniciado apenas com antibióticos como na apendicite perfurada, alta hospitalar a partir do 5º dia (se apirético e com trânsito regularizado), continuado com amoxicilina e ácido clavulânico até perfazer mais dois ou 10 dias dias. Considerar apendicectomia seis a oito semanas depois.

Algoritmo clínico/ terapêutico

Download Algoritmo clínico

Evolução

A apendicectomia é curativa. Como em todas as laparotomias, existe o risco de crises sub-oclusivas pós-operatórias a médio / longo prazo, resultantes da formação de bridas. Esse risco diminui nas intervenções laparoscópicas.

A morbilidade está dependente do período que decorreu entre o início dos sintomas e 
o tratamento, do tipo clínico de apendicite, e da existência de patologia subjacente / associada. É possível haver morbilidade a curto e a longo prazo.

  • Curto prazo – abcesso residual / peritonite, abcesso da parede / sepsis.
  • Médio / longo prazo – crises de sub-oclusão / oclusão intestinal por bridas.

A mortalidade está dependente do tempo de evolução pré-operatória até ao diagnóstico, da idade do doente (maior até aos dois anos de idade) e da patologia subjacente ou concomitante associada.

  • Menos de dois anos de idade: inferior a 10%.
  • Mais de dois anos de idade: inferior a 0,1%.

Recomendações

A decisão cirúrgica é fundamentalmente clínica, e a margem de erro varia entre 1 e 3%, em função da experiência do cirurgião. 

Na dúvida está indicada a intervenção cirúrgica.

A criança retoma a vida activa normal 3 semanas após a intervenção.

A apendicite aguda em crianças com idade inferior a dois anos é um diagnóstico difícil, o que constitui um factor de morbilidade adicional não negligenciável.

Bibliografia

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