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Introdução

Definição

Psicofarmacologia é o estudo dos fármacos que, administrados ao ser humano, influenciam ou modificam o seu funcionamento psicológico. Controlam os sintomas e ou restauram total ou parcialmente a funcionalidade dos processos mentais afectivos e comportamentais inerentes à saúde mental, sempre que a intervenção não farmacológica é ineficaz ou insuficiente durante o processo terapêutico e inclusivo.

Os psicofármacos têm conhecido uma crescente utilização não só em pedopsiquiatria, como em pediatria do neurodesenvolvimento. São raramente curativos e a sua utilização é frequentemente prolongada, levantando questões e preocupações acerca da persistência do efeito terapêutico e segurança a longo prazo.

A psicofarmacologia apresenta diferentes vertentes: a farmacocinética, a farmacodinâmica, a  eficácia, a eficiência, a segurança e, mais recentemente, a farmacogenética e farmacogenómica.

Frequência

A ontogenia e a inerente evolução metabólica dos sistemas enzimáticos hepáticos e mecanismos de eliminação renal são responsáveis pela complexidade e dinâmica do metabolismo dos fármacos desde o nascimento até à adolescência. A repercussão do desenvolvimento destes mecanismos de  processamento aplicam-se a uma larga plétora de funções biológicas, desde o ph e esvaziamento gástrico (que afectam a absorção dos diferentes compostos), às alterações das proteínas plasmáticas verificadas ao longo do continuum de vida, (que afectam a distribuição das drogas), até à velocidade de filtração glomerular, condicionando a absorção, biotransformação e eliminação das drogas.

De uma forma genérica, 90% dos psicofármacos actuam a nível das estruturas sinápticas, 60% a nível dos neurotransmissores, por substituição, potenciação ou inibição e 30% actuam neutralizando os neurotransmissores após a sua libertação; uma reduzida percentagem, decorre de mecanismos complexos como a reutilização dos neurotransmissores.

Desta forma, os psicofármacos facilitam, impedem ou anulam a informação interneuronal através de acoplamento electroquímico ou transmissão sináptica dos neurotransmissores, alterando o processo de transferência de informação.

Fisiologia Psicofármacos

Farmacocinética

A farmacocinética refere-se à velocidade de absorção, distribuição, metabolização e excreção da droga, dependentes da maturação e desenvolvimento da criança e adolescente e que visa determinar as doses e frequência de administração adequados ao grupo etário.

Farmacodinâmica

A farmacodinâmica aborda os mecanismos fisiopatológicos através dos quais a droga actua biológica e funcionalmente, sobretudo a nível do SNC.

Eficácia e eficiência

O termo eficácia significa que uma terapêutica farmacológica é benéfica em determinadas condições experimentais.

O termo eficiência  significa um efeito terapêutico benéfico na práctica clínica, em doentes em condições naturais de vida, não experimentais.

Um tratamento pode ser  eficiente no controle dos sintomas (melhoria), eliminação das principais manifestações da perturbação (remissão a curto prazo e recuperação a longo prazo), restauração da funcionalidade (recuperação funcional), ou redução do risco de recaída ou recorrência dos sintomas.

A maior parte dos efeitos conhecidos dos psicofármacos referem-se a curto e médio prazo e poucos estudos existem em pediatria, sobre a sua eficiência a longo prazo, pelo que seria desejável mais investigação sobre os benefícios, prognóstico e efeitos adversos, a longo prazo. Por exemplo, seria muito importante  saber se o controle dos sintomas da hiperactividade com défice de atenção (HDA) se traduz em menor risco de acidentes automobilísticos, maior sucesso académico e profissional, melhor ajustamento social, a exemplo de como o controle da HTA reduz a mortalidade e morbilidade cardiovascular no adulto.

Segurança

A segurança é especialmente importante no referente aos grupos etários pediátricos, atendendo à sua sobrevida, comparativamente à do adulto. A maior preocupação é a das repercussões a longo prazo da interferência farmacológica no SNC da criança, em acelerado neurodesenvolvimento, sobretudo abaixo dos seis anos de idade.

Farmacogenética e Farmacogenómica

O conhecimento actual na área da genética permite conhecer antecipadamente a eficácia e segurança de um fármaco num determinado paciente.

Assim, a farmacogenética é o estudo da variação genética que condiciona as diferentes respostas da população aos fármacos. A farmacogenómica estuda a influência da variabilidade genética, ou seja, a forma como os sistemas de genes determinam as características e variabilidade da resposta do doente a determinado fármaco. Também nesta área, escasseiam os estudos em grupos etários pediátricos.  A farmacogenómica dos psicofármacos é um instrumento em desenvolvimento que permitirá desenvolver estratégias e personalizar a terapêutica farmacológica, optimizando a eficácia e segurança através do conhecimento profundo da variabilidade genética e das suas repercussões na resposta terapêutica – metabolizadores rápidos e lentos.

Atendendo ao elevado custo dos testes moleculares genéticos, a farmacogenómica não é ainda práctica corrente, mas será incontornável a médio prazo, quando os custos desta tecnologia forem reduzidos e mais acessíveis aos serviços de saúde.

Sinais e sintomas

Quando utilizar psicofármacos em Pediatria

Em muitos casos é suficiente a intervenção não farmacológica para controlar os sintomas ou restaurar a funcionalidade.

Decidir medicar com um psicofármaco em idades pediátricas é uma decisão difícil e de acrescida responsabilidade, se tivermos em conta as respectivas especificidades metabólicas de desenvolvimento e de eliminação, potenciais riscos e relação risco/benefício. É uma segunda opção e, sempre que possível, um complemento da intervenção não farmacológica.

Tratamento

Principais psicofármacos em pediatria do neurodesenvolvimento

Anti-histamínicos: Antagonista da histamina – hidroxizina

Insónia inicial (curtos períodos), agitação, sint. extra-piramidais

Anti-psicóticos de 1ª geração: Bloq. Receptores D2 – cloropromazina, carbamazepina e haloperidol

Psicoses, auto e hetero-agressividade grave, agitação, Sindroma de Gilles de La Tourette, vómitos cíclicos.

Anti-psicóticos de 2ª geração - Bloq. Receptores dopamínicos e 5-HT- Risperidona

Indicação: perturbações globais do neurodesenvolvimento

Anti-Psicótico atípico de 3ª geração - agonista parcial dos receptores D2 e 5-HT1A e antagonista dos receptores 5-HT2A – Aripiprazole

Indicações: 2ª linha terapêutica para a esquizofrenia (13-17 anos), perturbação bipolar (6-17 anos), problemas comportamentais associados ao autismo (6-17 anos), tics (7-19 anos),

Estimulantes - Bloq. libertação e recaptação pré-sináptica da dopamina e noradrenalina -  Metilfenidato

Indicações: PHDA em crianças de idade superior aos seis anos, narcolepsia, sindroma de dificuldade de atenção, concentração e impulsividade no autismo

Evolução / Prognóstico

Efeitos secundários e riscos:

Alguns destes fármacos como a hidroxizina, antipsicóticos de 1ª e 2ª geração e os antipsicóticos atípicos podem induzir alterações do movimento (doenças do movimento induzidas por fármacos – DMIF), mais frequentemente observados com os antipsicóticos de 1ª geração como a cloropromazina e o haloperidol e caracterizados por reacções distónicas agudas (RDA observadas em 2,3 a 94% dos pacientes) descritas como espasmos tónicos envolvendo os músculos cervicais e oromandibulares.

Podem também ser observados quadros de disquinésia tardia, que apresentam uma prevalência média em 24% dos pacientes.

Prevenção / Recomendações

Os psicofármacos são de exclusiva prescrição médica, atendendo à complexidade da psicopatologia, à variabilidade dos efeitos desejados, efeitos secundários e risco associado à sua administração.

É recomendável a utilização de psicofármacos em monoterapia iniciando na dose mínima e aumentando lentamente até obter efeito terapêutico desejado. Quando tal não é possível terá de ser encontrada a dose óptima do psicofármaco inicial e adicionar o segundo fármaco na dose mínima, aumentando lentamente até obter o efeito terapêutico desejado.

Antes de iniciar a terapêutica deverá ser avaliado clinicamente e efetuada avaliação da função hepática, renal e metabolismo fosfocálcico

As informações da Pedipedia não substituem nem devem adiar a consulta pessoal com um profissional de saúde qualificado.

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