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Introdução

Definição

O termo atraso de desenvolvimento psicomotor (ADPM) é um termo abrangente, utilizado na literatura nacional e internacional, aplicável às crianças que não adquirem as competências psicomotoras consideradas normais para o grupo etário. Não tem o mesmo significado das dificuldades da aprendizagem, mas subjaz frequentemente a estas.

Consideramos a designação de atraso global de desenvolvimento psicomotor (AGDPM) como a condição em que uma criança, na faixa etária dos 0 aos 5 anos,  não possui as competências esperadas para a idade, ou estas surgem mais tardiamente ou de forma desorganizada em, pelo menos, duas áreas.

A definição não é consensual, tem gerado discordância e polémica entre os diferentes intervenientes, designadamente pais e profissionais, na medida em que induz os primeiros a percecionarem ocasionalmente a situação de forma errada ou incompleta (lentidão ou demora  temporária nas aquisições), com bom prognóstico, o que nem sempre se verifica. Para os profissionais ligados à infância, sendo um termo ambíguo e genérico, não constitui  um eficaz instrumento de comunicação multidisciplinar condicionando, por vezes, descoordenação e desarticulação no processo de habilitação/reabilitação.

Apesar de o reconhecermos como insatisfatório, o termo AGDPM será, em nossa opinião, o mais aceitável, tem a vantagem de não “rotular” indevida e intempestivamente uma criança cuja permanente evolução coloca grandes expectativas e desafios, sem limitar apoios e cuidados médicos, uma vez que, em Portugal, permanecerá elegível para apoio,  de acordo com idade e necessidades, quer através do DL 281/2009, quer do DL 3/2008, ambos baseados em competências e  funcionalidades observadas, em detrimento do diagnóstico biomédico.

Para além do AGDPM é importante detectar desvios do normal, ou seja, a aquisição de competências e capacidades fora da sequência habitualmente observada (um exemplo é o da criança com paralisia cerebral que devido à hipertonia dos membros inferiores, faz apoio plantar, dificultando ou impossibilitando a aquisição da posição de sentada ou de gatinhar).  As dissociações ou desarmonias do desenvolvimento ocorrem quando a criança apresenta diferentes velocidades de aquisição em vários domínios do seu desenvolvimento. Por exemplo, as crianças com autismo apresentam um atraso de linguagem e perturbação do comportamento social, comparativamente à motricidade global ou realização. Mais raramente, deve ser ainda considerada a regressão, ou seja a perda de aquisições ou competências anteriormente observadas, situação rara, mas presente em doenças neurodegenerativas ou  metabólicas.

Frequência

Em Portugal a incidência e prevalência de atraso global de desenvolvimento psicomotor é uma incógnita, mas a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que pelo menos 10% da população dos diferentes países é constituída por indivíduos portadores de qualquer tipo de deficiência, designadamente 4 a 5% das crianças de idade inferior aos 5 anos apresenta AGDPM. É mais frequente no género masculino, como é usual em Pediatria do Neurodesenvolvimento .

Causa

Os progressos na área da Medicina (vacinação, antibioterapia, medidas avançadas de suporte de vida) condicionaram uma redução da mortalidade e morbilidade infantil. Contudo, esses mesmos progressos são responsáveis pela maior sobrevivência de recém nascidos pré termos, grandes pré termos e muito baixo peso que apresentam maior incidência e prevalência de morbilidade em pediatria do neurodesenvolvimento, designadamente de AGDPM. Este decorre de variadas patologias e condições de deficiência que podem surgir desde a concepção, gestação e parto (doença neurológica congénita ou adquirida, factores genéticos, etc.), a factores adversos ambientais (hábitos alcoólicos parentais, desnutrição, perturbação da díade, ambiente sócio-familiar pouco estimulante, iliteracia parental) e acidentes vários.

Os factores de risco para AGDPM são, entre outros, problemas de âmbito perinatal (prematuridade, baixo peso, anóxia neonatal grave e moderada), ambiental (intoxicação pelo chumbo, exposição a álcool - espetro fetal-alcoólico, drogas de abuso ou medicamentosas durante o período gestacional, malnutrição materna, trauma psicológico ou físico infligido à grávida),  patologia do foro genético (trissomia 21, X- Frágil, sindroma de Angelman, Pradder-Willi, entre outros), traumatismos crânio-encefálicos (TCE), malformações congénitas, patologia congénita ou adquirida do SNC, (meningites, meningoencefalites, traumatismos crânio-encefálicos), factores epigenéticos, etc..

Sinais e sintomas

Como anteriormente referido, o AGDPM ocorre quando uma criança em determinada idade não apresenta as competências expectáveis em duas ou mais das seguintes áreas:

  1. Cognição, que compreende a capacidade de pensar, aprender e resolver problemas;
  2. Capacidade de socialização, desenvolvimento de competências emocionais e sensibilidade ao outro (regras de ouro);
  3. Comunicação, linguagem e fala que lhe permitirão compreender e utilizar a linguagem de forma progressivamente mais elaborada;
  4. Motricidade global (sentar gatinhar, pôr-se de pé, andar saltar, subir e descer escadas) e a coordenação motora fina (ou óculo-manual);
  5. Actividades em meio natural de vida: competências para realizar tarefas do dia a dia, como vestir, comer, pentear, higienização etc..

O que fazer

Quando uma criança falha a aquisição de competências próprias do seu grupo etário, os pais devem recorrer ao seu médico de família ou a um pediatra do neurodesenvolvimento a fim de ser avaliado do ponto de vista funcional (capacidades e competências) e do ponto de vista biomédico.

Este inclui uma abordagem da criança baseada na história clínica minuciosa que visa obter informação relativamente aos antecedentes familiares (idealmente árvore genealógica das três gerações precedentes), referente ao período perinatal (gestação, parto e período neonatal), à evolução e aquisições de DPM, patologia anterior, etc. Uma história clínica englobando, por rotina, a área do DPM ao pesquisar as principais aquisições e competências, é insubstituível no diagnóstico atempado de atraso, dissociações, desvios, regressões ou variantes do normal.

A avaliação funcional detalhada, avaliação formal em contexto ou baseada nas rotinas (testes, check-lists), efetuada por profissional competente e experiente, com instrumento (teste, questionário) adaptado e validado para a população infantil portuguesa, de fácil e rápida aplicação, adequada sensibilidade e especificidade é fundamental.

Tratamento

O diagnóstico etiológico, com eventual recurso a técnicas complementares de diagnóstico e a especialistas considerados fundamentais é imprescindível para:

  1. Estabelecer terapêutica específica (epilepsia, doença metabólica).
  2. Desenvolver um plano de habilitação/reabilitação da criança, em parceria com a família e os serviços existentes na comunidade.
  3. Em caso algum a orientação terapêutica deve ser procrastinada, nomeadamente em função da existência de um diagnóstico biomédico. Basta o diagnóstico funcional para desencadear programa de intervenção referido no ponto 2.

Evolução / Prognóstico

O AGDPM pode ser causado por situações potencialmente reversíveis como a doença crónica com necessidade de múltiplos ou longos internamentos, ambiente pouco estimulante ou desinvestimento afetivo, como acontece em crianças sujeitas a institucionalização prolongada. Pode ainda ser a primeira manifestação de incapacidade ou perturbação do desenvolvimento intelectual ou perturbação de atenção e concentração.

A evolução/prognóstico vai depender do diagnóstico etiológico e funcional da criança e do seu enquadramento familiar, social, cultural e político, de fatores facilitadores (pais, docentes) ou de barreiras (como a resistência à inclusão, à mudança), nos vários cenários onde a criança se desenvolve.

Prevenção / Recomendações

Nunca é demais salientar aos pais a importância da monitorização do desenvolvimento do desenvolvimento psicomotor do filho. Se for necessária avaliação formal, uma vez esta terminada é imperativo discutir com os pais as perturbações encontradas e a melhor forma de as ultrapassar ou atenuar, sublinhando a importância da intervenção terapêutica imediatamente após o diagnóstico de atraso global de desenvolvimento psicomotor.

A sua orientação passa pela referenciação ao Sistema Nacional de Intervenção Precoce para a Infância (SNIPI)

Se a criança não apresenta perturbações ou desvios é igualmente importante tranquilizar os pais sublinhando a importância da monitorização das aquisições e competências ao longo do seu neurodesenvolvimento.

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