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Introdução

Definição

A tosse é um mecanismo fisiológico de defesa respiratória. Define-se tosse crónica como aquela cuja duração é superior a 4-8 semanas (norma DGS e British Thoracic Society > 8 semanas; American College of Chest Physicians>4 semanas), período ao fim do qual a maioria das causas transitórias de tosse infecciosa já resolveu e que, portanto, identifica as crianças que podem necessitar de investigação adicional.

Epidemiologia

Questionários aplicados aos pais permitiram estimar que a prevalência da tosse crónica isolada é de 5 a 10%, em idade pediátrica.

História Clínica

Anamnese

A história familiar deve centrar-se em patologia respiratória, fibrose quística (FQ) e atopia. Nos antecedentes pessoais, incluir período neonatal, alimentação (problemas de deglutição, alergias ou intolerâncias alimentares), eczema atópico, sintomas digestivos (vómitos, características das fezes), patologia respiratória (bronquiolite, broncoespasmo, pneumonias de repetição), queixas otorrinolaringológicas (rinite, sinusite, otite, amigdalite), alterações do sono (roncopatia, apneias) e episódio de engasgamento.

Deve caraterizar-se a tosse quanto à idade de instalação, forma de início (súbita, progressiva), natureza (seca ou produtiva), qualidade (rouca, paroxística), frequência (persistente, intermitente, nocturna, ao acordar), factores desencadeantes (ar frio, exercício, alimentação, estação do ano, início com constipação) e factores de alívio (broncodilatadores, anti-histamínicos, sono). Caracterizar resposta a antibiótico eventualmente prescrito.

Se existir expetoração, rara nas crianças pequenas, deve caracterizar-se em qualidade e quantidade, cor, cheiro e presença de sangue.

Como sintomas acompanhantes podem ocorrer: sibilância, dispneia, toracalgia, febre, má progressão ponderal, perda de peso, anorexia, astenia, sudorese nocturna, alterações neurológicas, entre outros.

Inquirir acerca de: exposição activa e passiva ao tabaco, poluentes domésticos e fumo de lareira; proximidade a eixos viários, aeroportos ou indústrias poluentes; contacto com animais; e medicação habitual, particularmente fármacos que possam provocar tosse. Questionar se pessoas com contacto próximo apresentam tosse persistente (familiares, professores, empregada doméstica).

Avaliar o estado vacinal e contexto epidemiológico, nomeadamente em relação a tuberculose e vírus da imunodeficiência humana.

Exame objectivo

Realizar uma observação sistemática, incluindo peso, estatura e estado nutricional. Documentar sinais de dificuldade respiratória, hiperinsuflação ou deformidade torácica.

Realizar otoscopia (corpo estranho), rinoscopia (hipertrofia dos cornetos, pólipos) e observação da orofaringe (hipertrofia amigdalina).

Na auscultação, valorizar redução do murmúrio vesicular, assimetrias, sibilância e fervores. Ao exame cardíaco, pesquisar sopros, extrassons e pulsos anormais.

Pesquisar hepato e esplenomegalia, massas abdominais, distensão abdominal e prolapso retal.

Documentar edema das extremidades, cianose e hipocratismo digital. Descrever eventuais lesões cutâneas, alterações neurológicas e dismorfias sugestivas de doença genética.

É muito importante observar-se a criança a tossir. Nos casos de recém-nascidos ou lactentes, deve igualmente observar-se uma refeição.

O exame físico normal não exclui a existência de patologia subjacente.

Diagnóstico Diferencial

Malformações congénitas:

  • Fístula traqueoesofágica (FTE) e fenda laríngea: associam-se a episódios de engasgamento, tosse produtiva e irritabilidade durante as refeições
  • Laringotraqueomálacia
  • Sequestro pulmonar; quisto broncogénico
  • Tumor mediastínico
  • Doença cardíaca congénita com congestão pulmonar
  • Anéis vasculares

Infecção:

  • Infecção viral recorrente e tosse pós-viral
  • Bronquite bacteriana persistente (BBP): causa frequente de tosse produtiva isolada em crianças com idade inferior a 5 anos. Os agentes habituais são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis
  • Síndrome pertussis: Bordetella pertussis e parapertussis, Chlamydia, Mycoplasma, vírus respiratórios: tosse seca que ocorre em espasmos paroxísticos, frequentemente emetizante; nos pequenos lactentes, pode associar-se a guincho inspiratório
  • Infeção granulomatosa: tuberculose; infecção fúngica
  • Doença pulmonar supurativa crónica: pneumonia recorrente; abcesso pulmonar; FQ (geralmente associa-se a má progressão ponderal e esteatorreia, como resultado da má-absorção secundária a insuficiência pancreática); corpo estranho retido; discinesia ciliar primária (DCP)
  • Imunodeficiência

Doença alérgica:

  • Asma: a tosse, habitualmente seca, pode ser o sintoma mais proeminente da asma
  • Asma com variante de tosse: tosse isolada (habitualmente seca) devida a asma, sem sibilância
  • Síndrome da tosse das vias aéreas superiores (rinorreia posterior): rinite alérgica; sinusite

Aspiração:

  • Doença neuromuscular ou do neurodesenvolvimento
  • Refluxo gastroesofágico (RGE): raro como causa isolada

Doença do interstício pulmonar

Tosse psicogénica: tosse repetitiva, seca, por vezes semelhante a um latido, habitualmente intensa na presença dos pais, professores e profissionais de saúde, que cessa durante a noite e quando a criança está concentrada numa atividade. É rara em crianças pequenas e muitas vezes inicia-se com uma infeção respiratória alta viral. Trata-se de um diagnóstico de exclusão

Iatrogenia: inibidores da enzima conversora da angiotensina e outros

Outras:

  • Tosse otogénica: irritantes (como cerúmen) podem causar tosse crónica numa minoria de doentes nos quais o ouvido externo é enervado por um ramo do nervo vago
  • Hemossiderose pulmonar
  • Exposição ativa ou passiva ao fumo do tabaco

Exames Complementares

Se a anamnese e exame físico sugerirem uma causa específica para a tosse, os exames complementares devem ser dirigidos a essa hipótese.

Nos restantes casos, está indicada a realização de radiografia do tórax que, quando alterada, sugere patologia subjacente.

Nos doentes com idade superior a 4-6 anos, deve realizar-se espirometria com prova de broncodilatação.

Na ausência de sintomas sugestivos de tosse específica, e se radiografia torácica e espirometria normais, deve fazer-se o diagnóstico presuntivo de tosse inespecífica e manter uma atitude expectante, avaliando regularmente a criança para a emergência de semiologia de tosse específica.

Se a tosse for produtiva, obter uma amostra de expetoração para avaliação microbiológica e citologia diferencial.

Os testes imunoalergológicos (pricks cutâneos e doseamento de IgEs específicas) podem ajudar no diagnóstico de asma.

A broncoscopia urgente está indicada na suspeita de aspiração de corpo estranho, podendo também ser útil na avaliação de malácia da via aérea, FTE e estenose, e para colheita de lavado broncoalveolar.

Tratamento

O tratamento da tosse depende do diagnóstico estabelecido, existindo guidelines, como as Normas de Orientação Clínica da Direcção Geral da Saúde, para o tratamento da asma, FQ, imunodeficiências, DCP e tuberculose, entre outros.

Contudo, um cenário frequente é o da criança com tosse crónica, radiografia e espirometria normais e sem indicadores clínicos de doença subjacente. Neste caso, a natureza da tosse (seca ou produtiva), irá determinar a abordagem.

Na criança com tosse seca, de resto saudável, deve reduzir-se a exposição a aeroirritantes (como o tabaco) e, após um período de cerca de 4 semanas de vigilância, se o quadro não resolver, pode fazer-se um ensaio de corticóides inalados, em particular na criança com sensibilização alérgica. Recomenda-se um curso de 8 semanas de corticóide inalado, com suspensão posterior; o diagnóstico de asma com variante de tosse estabelece-se se o quadro recorrer com a suspensão do fármaco.

A criança com tosse produtiva, de resto saudável, pode ter BBP, beneficiando de um curso prolongado (2-3 semanas) de antibióticos (amoxicilina - ácido clavulânico), com posterior reavaliação. Se não houver resolução do quadro, ponderar segundo curso de antibióticos, mantendo sempre vigilância para o surgimento de semiologia sugestiva de causa específica. Se o quadro se mantiver após o segundo curso de antibióticos, iniciar investigação de doença pulmonar supurativa crónica.

Numa criança com tosse inespecífica isolada, de resto saudável, sem sinais de doença específica, não estão indicados ensaios empíricos com fármacos para asma, rinite alérgica ou RGE.

A terapia de sugestão, o biofeedback e a auto-hipnose têm-se demonstrado eficazes na abordagem da tosse psicogénica.

Não existe evidência científica robusta que sustente a utilização de supressores da tosse ou outros fármacos de venda livre, havendo ainda o risco de causarem efeitos adversos.

Deve ser eliminada a exposição de todas as crianças a aeroirritantes como o fumo do tabaco e poluentes domésticos.

Algoritmo clínico/ terapêutico

Adaptado de Shields MD et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008;63. BBP - Bronquite bacteriana persistente; CI – corticóide inalado; DPSC – doença pulmonar supurativa crónica; FQ – fibrose quística; DCP – discinesia ciliar primária; ID – imunodeficiência.

Evolução

A tosse pode ter um impacto muito significativo, particularmente quando se arrasta no tempo, influenciando negativamente o sono, a atividade diária e a qualidade de vida das crianças e seus cuidadores. O prognóstico depende da causa subjacente.

A tosse inespecífica isolada, numa criança de resto saudável, tem habitualmente bom prognóstico, resolvendo espontaneamente.

Glossário

Tosse: mecanismo fisiológico de defesa respiratória, que aumenta a libertação de secreções e partículas das vias aéreas, e protege da aspiração de materiais estranhos. Pode classificar-se em tosse aguda, subaguda e crónica.

Bibliografia

  1. Alviani C, Ruiz G, Gupta A. Fifteen-minute consultation: a structured approach to the management of chronic cough in a child. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017;0:1-6.
  2. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008;63 Suppl 3:iii1-iii15.
  3. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, Rubin BK, Weir K, Grant CC, et al. Use of management pathways or algorithms in children with chronic cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017;151:875-83.
  4. UpToDate. Causes of chronic cough in children [internet].;[cited 8th August 2017]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/causes-of-chronic-cough-in-children?source=search_result&search=tosse&selectedTitle=2%7E15
  5. UpToDate. Approach to chronic cough in children [internet].;[cited 8th August 2017]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-cough-in -children?source=search_result&search=tosse&selectedTitle=1%7E15

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