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Introdução

Definição

A Telarca Precoce (TP) é um distúrbio auto-limitado, caraterizado por desenvolvimento mamário nas raparigas antes dos 8 anos, com um pico de prevalência antes dos 2 anos de idade e sem outros sinais pubertários associados (1,2).

A etiologia da TP não é exatamente conhecida, mas parece relacionar-se com a exposição a compostos estrogénio-like existentes no ambiente (3) e com a existência de pequenos quistos ováricos (1).

Epidemiologia

A prevalência da TP varia em diferentes populações (3 - 11%) e pode ser consideravelmente afetada pela etnia (5% caucasianas – 15,4% negras) (4).

História Clínica

Anamnese

Deverão ser perguntados os seguintes aspectos:

  1. Idade de início da telarca (TP é mais comum durante os dois primeiros anos de vida), se é unilateral ou bilateral (a TP é frequentemente assimétrica), se houve ou não progressão do desenvolvimento mamário (é frequente na TP o aumento e diminuição das dimensões mamárias até aos 6-12 meses de idade).
  2. Apresenta ou não leucorreia, pilosidade púbica, odor corporal intenso, acne, cabelo oleoso, labilidade emocional (na TP estes sinais clínicos não estão presentes).
  3. Presença de cefaleias, vómitos, alterações visuais, antecedentes de patologia do SNC (sinais que podem indiciar puberdade precoce central).
  4. Possível ingestão ou exposição a estrogénios exógenos (1) ou a medicações estrogénicas (metronidazol, fluconazol, metoclopramida, quimioterapia, corticóides, fenotiazidas, inibidores da bomba de protões, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas, bloqueadores dos canais de cálcio, metildopa, progesterona, risperidona) (3).
  5. Idade gestacional (a prematuridade é fator de risco para TP (4)).
  6. Idade da puberdade dos pais (idade da menarca da mãe e da barba no pai)  

Exame objectivo

  1. Auxologia: peso e estatura, com cálculo da Velocidade de crescimento e do Índice de Massa Corporal (na TP a velocidade de crescimento não está aumentada (1,2) e o IMC poderá estar aumentado para a idade e sexo (4))
  2. Estadio pubertário de Tanner: M2P1 na TP; a palpação da mama revela a presença de tecido glandular na região subareolar. Na TP, a pilosidade púbica não está presente.
  3. Verificar se existem outros sinais de impregnação estrogénica como leucorreia ou mucosa vaginal rosada.
  4. Verificar a existência de outros sinais de doença com palpação da glândula tiróide (TP em contexto de hipotiroidismo), inspecção de manchas café-au-lait (TP em contexto de neurofibromatose, S. McCune-Albright).

Diagnóstico Diferencial

O desenvolvimento mamário antes dos 8 anos é frequentemente uma condição isolada, auto-limitada e que não requere tratamento. Contudo, pode também ser o primeiro sinal de Puberdade precoce (PP), na qual é necessário realizar exames complementares de diagnóstico e tomar decisões terapêuticas para prevenir complicações psicossociais, metabólicas e cardiovasculares (2). Diferenciar a TP da PP não é fácil, mas suspeitamos de estarmos perante uma puberdade precoce se para além do desenvolvimento mamário tivermos aumento da velocidade de crescimento, leucorreia ou pilosidade púbica.

A TP deve ser também diferenciada da Hiperplasia mamária neonatal, a qual está presente habitualmente ao nascimento, como consequência do aumento dos estrogénios fetais de origem placentária e geralmente resolve espontaneamente durante os três primeiros meses de vida (1).

A TP pode ser difícil de diferenciar da Adipomastia presente em crianças obesas; o tecido adiposo pode ser confundido com tecido glandular (1)

Exames Complementares

Patologia Clínica

Se clinicamente estivermos perante uma TP, ie, estadio pubertário M2 de Tanner, sem outros sinais de impregnação estrogénica, sem pilosidade púbica e sem aumento da velocidade de crescimento, não é necessário fazer quaisquer exames complementares de diagnóstico (ECD) (5).

Se clinicamente houver dúvidas entre TP e PP, embora não exista nenhum método diagnóstico que as diferencie definitivamente, devem ser realizados os seguintes ECD:

  • Idade óssea (IO): Na TP não há avanço da IO em relação à Idade Cronológica (IC). Na PP, a IO está avançada em média, 23 meses em relação à IC (3).
  • Doseamentos basais de LH, FSH, Estradiol e Teste GnRH: Na TP, os doseamentos basais de LH,FSH e estradiol encontram-se em níveis pré-pubertários; a relação LH/FSH após estimulação é baixa (LH/FSH <0,7), ao contrário da PP (2).

Imagiologia

Ecografia pélvica: na TP podem observar-se através da ecografia, microquistos ováricos (< 4 mm) e ocasionalmente um quisto único (1); as dimensões uterinas (< 40 mm) e ováricas (< 3 ml) são pré-púberes.

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

A TP é uma situação não patológica, chamada de variante do normal e não necessita de tratamento.

Se a criança com TP apresentar obesidade, deve ser estabelecido um plano de exercício físico e alimentação saudável.

Evolução

A TP é geralmente uma condição benigna que ocorre desde o nascimento até aos dois/três anos de idade. Regride espontaneamente após alguns meses, podendo persistir até à puberdade e raramente evolui para PP.

Estudos mostram que 13% a 14% das raparigas com TP podem desenvolver PP central e não existem indicadores clínicos, bioquímicos ou de imagem robustos que ajudem a prever esta progressão.

Um estudo Dinamarquês mostrou que 3% das crianças de 6 meses a 3 anos de idade e 41% das crianças com mais de 3 anos de idade desenvolveram PP e assim, o seguimento clinico, sem necessidade de avaliação hormonal é a primeira opção na maioria dos casos de TP, principalmente no grupo etário mais jovem (2).

Recomendações

As crianças com TP deverão ser vigiadas em consulta periódica cada 3 a 6 meses (1).

Deverão ser referenciados a uma consulta de Endocrinologia pediátrica se houver aumento das dimensões mamárias num período de 4-6 meses, especialmente se acompanhado de aumento da velocidade de crescimento (traduzido pelo cruzamento de percentil de comprimento ou estatura nas curvas de crescimento). (5)

Bibliografia

  1. ErKan S, Mustafa G, Adem P, Ediz Y. A Dilemma: Premature Thelarche or Normal Pubertal Development. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2015; 25:1
  2. Somod M, Vestergaard E, Kristensen K, Birkebaek N. Increasing incidence of premature thelarche in the Central Region of Denmark- Challenges in differenciating girls less than 7 years of age with premature thelarche from girls with precocious puberty in real-life practice. International Journal of Pediatric Endocrinology 2016: 2016:4
  3. Curfman A, Reljanovic S, McNelis K, Dong T, Lewis S, Jackson L, Cromer B. Premature Thelarche in Infants and Toddlers: Prevalence, Natural History and Environmental Determinants. J Pediatr Gynecol 2011; 24: 338-341.
  4. Atay Z, Turan S, Guran T, Furman A, Bereket A. The prevalence and risk factors of premature thelarche and pubarche in 4-to 8-year-old girls. Acta Paediatrica 2012; 101: e71-e75.
  5. Kaplowitz P, Bloch C. Evaluation and Referral of Children With Signs of Early Puberty. Pediatrics 2016; vol 137, number 1. E20153732.

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