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Introdução

Definição

É um síndrome poligénico influenciado por factores ambientais, hormonais e genéticos que se inicia após a menarca. Baseia-se num conjunto de sinais e sintomas, que associam conceitos como “anovulação crónica”, “hiperandrogenismo” e “ovários de morfologia poliquística”.

Epidemiologia

É a endocrinopatia mais comum na mulher em idade reprodutiva (6-21%). Na adolescência tem uma prevalência de 11 a 26%, representando a principal causa de irregularidades menstruais e hiperandrogenismo. Cerca de 10% das adolescentes são diagnosticadas em consulta de ginecologia.

História Clínica

Anamnese

Em 2003 foi definido pela European Society of Human Reprodution and Embriology (ESHRE) e pela American Society of Reprodutive Medicine (ASRM) que para o diagnóstico de SOP, são necessários 2 dos 3 critérios de Rotterdam(1): irregularidades menstruais (mais frequentemente oligomenorreia), hiperandrogenismo (bioquímico e/ou clínico) e ovários de morfologia poliquística. São habitualmente adolescentes obesas, com baixa auto-estima, stress emocional e por vezes com receio da fertilidade futura. Será importante colher uma história clínica detalhada, onde devem constar: história da própria gestação: baixo peso para a idade gestacional ou prematuridade; antecedentes familiares: mãe e irmãs com clínica de hiperandrogenismo ou infertilidade, antecedentes familiares de SOP diagnosticado, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, patologia cardiovascular; história pessoal e ginecológica: idade da menarca, telarca e pubarca; data da última menstruação, calendário menstrual, história de difícil concepção ou abortos de repetição; medicação habitual: agentes anabólicos exógenos ou agentes hiperprolactinémicos; sinais de hiperandrogenismo: predominantemente acne persistente a tratamento dermatológico ou hirsutismo.  

Exame objectivo

Deve ser registado o IMC (Índice de Massa Corporal) e nível tensional. Impõe-se uma observação atenta dos genitais, nomeadamente a existência de clitoriomegalia, assim como outros sinais de hiperandrogenismo e sua avaliação quantitativa. São exemplos a acne, alopécia, seborreia, hidradenite e/ou hirsutismo com distribuição preferencialmente androgénica (face, tronco, abdómen e coxas) (2), podendo recorrer-se à escala de Ferriman-Gallwey onde, segundo a Endocrine Society (2008), uma pontuação ≥ 8 pontos é diagnóstica de hirsutismo.

A inspeção do tegumento toma papel de relevo, de forma a verificar a existência de acantose nigricans, frequente ao nível da nuca, axila, sob as mamas e flexuras cuja presença (1-3% das doentes com SOP) se associa a resistência à insulina (2).

Diagnóstico Diferencial

Será importante rastrear patologia que curse com alguns dos mesmos parâmetros que a SOP, nomeadamente hiperandrogenismo (clínico e/ou bioquímico), oligomenorreia ou infertilidade.

Os principais diagnósticos diferenciais são:

a) Hiperplasia congénita da supra-renal: cursa com hiperandrogenismo clínico e bioquímico, hirsutismo e por vezes oligomenorreia. Analiticamente, existe no entanto um aumento mais expressivo da 17-OHPG (>2 ng/ml). Neste caso, será necessário a prova terapêutica com dexametasona, com resposta inibida nesta patologia.

b) Síndrome de Cushing: cursa com hiperandrogenismo clínico e bioquímico, hirsutismo e oligomenorreia. Analiticamente, existe no entanto um aumento do cortisol sérico e urinário, com perda do seu ritmo circadiano.

c) Tumores virilizantes: cursa com hiperandrogenismo clínico e bioquímico, oligomenorreia e hirsutismo, ainda que neste caso este seja mais marcado, muitas vezes com clitoriomegalia. Analiticamente, existe um aumento dos androgénios mais exuberante, com testosterona total habitualmente > 200ng/dL, sem resposta inibitória à prova terapêutica com dexametasona.

d) Hiperprolactinémia: apesar de poder cursar com oligomenorreia, quando presente o hiperandrogenismo clínico é habitualmente leve. Apresenta-se habitualmente com galactorreia e aumento da prolactina.

e) Hipotiroidismo: Por vezes cursa com oligomenorreia ou hiperandrogenismo leve. Apresenta frequentemente bócio ou cansaço acentuado com aumento da TSH.

f) Falência ovárica precoce: Poderá cursar com oligomenorreia, mas raramente com hiperandrogenismo. Está associada a casos de infertilidade e analiticamente cursa com aumento da FSH e diminuição dos níveis estrogénicos.

g) Substâncias anabólicas exógenas

h) Hirsutismo idiopático

i) Gravidez

Exames Complementares

Patologia Clínica

O hiperandrogenismo bioquímico tem por base o aumento dos androgénios, com uma relação LH/FSH >2. Idealmente, os doseamentos hormonais devem ser feitos na manhã do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual. Devem ser pedidos: LH e FSH, testosterona total e livre, androstenediona, S-DHEA, insulinémia, glicémia (preferencialmente em jejum) e perfil lipídico. De acordo com a necessidade de diagnóstico diferencial, poderão ainda ser pedidos: TSH, T4, Prolactina, Beta-HCG, 17-OHPG, Cortisol e creatinina urinários, Teste de supressão com dexametasona e IGF-I.

Imagiologia

Para ser feito o diagnóstico de ovários de aspecto poliquístico tem que estar presente um volume ovárico ≥10cm3 e/ou ≥ 12 folículos em pelo menos 1 dos ovários, medindo de 2 a 9mm de diâmetro (3). A ecografia vaginal apresenta uma maior sensibilidade, ainda que nesta faixa etária seja mais frequente o uso da via abdominal. Em casos de necessidade de exclusão de outra patologia (como tumores virilizantes) poderá ser útil a tomografia computorizada ou a ressonância magnética pélvica.

Tratamento

Médico

O tratamento da SOP na adolescência visa a resolução das queixas de irregularidades e hiperandrogenismo, mas também tem como objectivo a prevenção das complicações metabólicas inerentes à vida adulta. Deve ser desta forma encarada de uma forma multidisciplinar, com objectivo terapêutico e preventivo.

A primeira linha de tratamento é a perda de peso (4). Esta medida vai não só ter um importante impacto na melhoria da imagem corporal e auto-estima, como por si só vai contribuir para a melhoria do hiperandrogenismo clínico, regularização das menstruações e controlo dos níveis hormonais e alterações metabólicas.

O uso de um estroprogestativo com progestativo de perfil antiandrogénico durante pelo menos 6 meses (desde que sem contra-indicações ao seu uso) promove uma regularização dos níveis hormonais (3). São exemplos comercializados em Portugal: Etinilestradiol (EE) 35mcg + Acetato ciproterona 2mg, EE 30mcg+Dienogeste 2mg, Valerato de estradiol 1/2/3 mg + Dienogeste 2/3mg, Etinilestradiol (EE) 30mcg e Acetato de cloromadinona 2mg, Etinilestradiol (EE) 20mcg + Drospirenona 3mg Etinilestradiol (EE) 30mcg + Drospirenona 3mg.  

O uso de um progestativo cíclico de perfil antiandrogénico durante 10 dias na segunda metade do ciclo menstrual é também uma opção válida, ao ter efeito na redução da sensibilidade dos recetores aos androgénios (3).

A utilização de outros compostos de perfil antiandrogénico poderá ser uma opção nos casos de contraindicação aos estroprogestativos, ainda que apresentem eficácia mais reduzida. Devem ser acompanhados de uma contraceção eficaz. Podem ser usados isoladamente ou em associação aos estroprogestativos (quando não contraindicados) de forma a potenciar o seu efeito antiandrogénico. São opções:

a) Acetato de Ciproterona –2mg por dia nos primeiros 15 dias do ciclo

b) Espironolactona – 25-100 mg/dia

c) Finasterida – 1-2,5 mg/dia

d) Flutamida – Reservada para casos muito severos, uma vez que é hepatotóxica

A utilização de antidiabéticos orais, como a metformina, deve ser utilizado nos casos de obesidade, hiperinsulinémia, acantose nigricans e história familiar de diabetes tipo II, com impacto na regularização dos ciclos, redução dos níveis de androgénios circulantes e peso, e melhoria da clínica de hiperandrogenismo.

A par com qualquer uma das opções terapêuticas anteriormente apresentadas, deve ser associado um tratamento cosmético adequado, com depilação química e fotodepilação e terapêutica dermatológica adequada, como antibióticos de uso tópico e/ou eflornitina na dose bi-diária.

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico através do drilling laparoscópico é realizado apenas em casos muito selecionados, nomeadamente história de infertilidade persistente e obesidade associada a outras complicações metabólicas ou cardiovasculares (5).

Evolução

O SOP é transversal à vida da mulher, com implicações relevantes na infância e adolescência, na vida reprodutiva e crucial impacto no risco cardiovascular da mulher adulta. Assim, um adequado controlo hormonal irá não só contribuir para a regularização das menstruações e melhoria do impacto físico e psicológico, como também terá um papel importante na fertilidade futura, prevenção do cancro do endométrio, disfunção metabólica e patologia cardiovascular, todos riscos inerentes à história natural do síndrome (3).

Recomendações

O reconhecimento dos sintomas e do impacto psicológico, assim como a educação das adolescentes e pais da importância das alterações do estilo de vida, podem ser cruciais para a melhoria da qualidade de vida das adolescentes (4). Poderá ser indicado um acompanhamento psicológico das jovens, uma vez que a sua aparência física e possível impacto na fertilidade futura simboliza frequentemente um factor de isolamento e ansiedade.

Bibliografia

  1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):1925
  2. Hickey M, Doherty DA, Atkinson H, Sloboda DM, Franks S, Norman RJ, et al. Clinical, ultrasound and biochemical features of polycystic ovary syndrome in adolescents: implications for diagnosis. Hum Reprod. 2011;26(6):1469-77
  3. Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2012;27(1):14-24.
  4. Ornstein RM, Copperman NM, Jacobson MS. Effect of weight loss on menstrual function in adolescents with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011;24(3):161-5
  5.  Geller DH, Pacaud D, Gordon CM, Misra M; of the Drug and Therapeutics Committee of the Pediatric Endocrine Society. State of the Art Review: Emerging Therapies: The Use of Insulin Sensitizers in the Treatment of Adolescents with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Int J Pediatr Endocrinol. 2011;2011:9.

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