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Introdução

A sepsis é uma disfunção orgânica grave causada pela resposta do organismo a uma infeção disseminada. Para melhorar o prognóstico devemos identificar precocemente e vigiar os recém-nascidos (RN) com probabilidade de sepsis e iniciar o tratamento naqueles que têm maior risco, antes mesmo do aparecimento de sintomas.

Existem duas entidades clínicas que diferem na etiologia, fatores de risco e terapêutica (1) Sepsis precoce - ocorre na 1ª semana de vida (ou 1as 72 horas para alguns autores); e (2) Sepsis tardia - ocorre depois desse período. Este artigo refere-se à sepsis neonatal precoce (SNP).

História Clínica

A sepsis neonatal manifesta-se por sinais e sintomas inespecíficos, que podem ser subtís numa fase inicial da doença mas se tornam mais evidentes em fases posteriores: intolerância ou recusa alimentar, irritabilidade, prostração, instabilidade térmica, dificuldade respiratória, apneia, palidez e icterícia. À observação pode ser detetada taquicardia, sinais de má perfusão sistémica, hipotensão e com o evoluir da doença, choque, convulsões e falência multiorgânica.

Fisiopatologia

A SNP é causada por transmissão vertical. Os agentes mais frequentes são as bactérias que colonizam o aparelho genital feminino: Streptococcus do grupo B (SGB), Escherichia coli, outras bactérias Gram negativo, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos, outros Streptococci (S. pyogenes, S. viridans, S. peumoniae), Enterococcus.

São fatores de risco para SNP: corioamnionite, febre materna intra-parto, colonização materna por SGB, profilaxia intra-parto inadequada nas mães com colonização por SGB, infeção urinária materna, rotura de membranas superior a 18 horas e prematuridade espontânea. A corioamnionite é um fator de risco major, que se define por febre materna >38ºC e pelo menos 2 dos seguintes critérios: leucocitose materna, taquicardia materna, taquicardia fetal, dor uterina, e/ou líquido amniótico com odor fétido. Na prática clínica, deve ser considerado o diagnóstico de corioamnionite mesmo quando a febre materna é a única manifestação.

Exames Complementares

A hemocultura é o gold-standard no diagnóstico de sepsis. A taxa de positividade depende do volume de sangue, do uso pré-natal de antibióticos e do grau de bacteriemia. O volume mínimo de sangue deve ser 1mL e devem ser feitas 2 hemoculturas de locais anatómicos diferentes, antes de iniciados os antibióticos.

A contagem de leucócitos e os índices de neutrófilos são pouco sensíveis. As infeções com leucopénia e neutropénia associam-se a pior prognóstico. A trombocitopenia é um achado tardio, pouco sensível e inespecífico.

A proteína C reativa (PCR) é um marcador com uma sensibilidade baixa nas primeiras horas mas que vai aumentando a partir das 24h de vida. Determinações seriadas de PCR negativas são um bom indicador de ausência de sepsis bacteriana num RN de risco.

A realização de punção lombar (PL) é  recomendada quando a hemocultura é positiva e/ou na suspeita clínica e ecográfica de meningite.  Deve haver estabilidade clínica para executar a técnica de forma segura.

Tratamento

Prevention and Management of Infants With Suspected or Proven Neonatal Sepsis Sabendo que os sinais clínicos de sepsis são inespecíficos e os exames auxiliares de diagnóstico são mais úteis para identificar RN com baixa probabilidade de sepsis do que para identificar precocemente RN infetados, a decisão de iniciar terapêutica antibiótica é baseada nos fatores de risco para SNP. Existem algoritmos de decisão para a abordagem da SNP com base nos fatores de risco:

A terapêutica de primeira linha é a associação de ampicilina com um aminoglicosídeo (geralmente a gentamicina). Na suspeita de infeção por bactéria Gram negativo deve ser administrada uma cefalosporina de 3ª geração como a cefotaxima. Os antibióticos devem ser sempre ajustados de acordo com o resultado do antibiograma.

A duração recomendada de antibioterapia na SNP é dependente dos agentes isolados e da existência de complicações, podendo variar entre 7 e 21 dias:

  • Sépsis com 2 hemoculturas negativas: 7 a 10 dias
  • Sépsis por SGB sem meningite: 10 dias
  • Sépsis por agente gram negativo (E.Coli): 14 dias
  • Sépsis com menigite: 21 dias

Bibliografia

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