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Introdução

Definição

Considera-se Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem (PDL) a presença de dificuldades persistentes na aquisição e uso da linguagem (falada, escrita e gestual), devido a défices na compreensão ou produção de vocabulário, estrutura frásica e discurso. Consequentemente verifica-se a existência de competências linguísticas inferiores ao expectável para a idade num ou mais domínios linguísticos.

Na etiologia estão envolvidos fatores genéticos (FOXPs e neurónios em espelho, entre outros) e ambientais e é uma das áreas mais discutidas e polémicas no estudo da epigenética e desenvolvimento humano.

Epidemiologia

Vários estudos internacionais mostram que a prevalência de PDL é de 1,35 a 27,7%. Em Portugal são poucos os estudos epidemiológicos realizados, sendo a prevalência descrita de 12,2 a 14,9%.

A incidência e prevalência é maior no sexo masculino.

História Clínica

Anamnese

Manifesta-se precocemente durante o desenvolvimento da criança e está directamente relacionada com o atraso na aquisição das primeiras palavras, por défice na compreensão, expressão ou simultaneamente nas duas áreas. A linguagem expressiva refere-se à produção vocal, gestual ou simbólica e a linguagem compreensiva ao processo de recepção e compreensão das mensagens linguísticas.

A história clínica  pode esclarecer a existência de lesão cerebral e ou surdez, história familiar de perturbação da linguagem, perturbação do desenvolvimento intelectual e de patologia materna do foro mental (depressão). Para além disso, devem ser identificados outros factores de risco frequentemente associados a PDL, nomeadamente deficiente qualidade dos cuidados perinatais, baixo nível socioeconómico familiar, idade e escolaridade materna, famílias monoparentais, minorias étnicas e comunidades multilingues.

É também importante caracterizar os marcos de desenvolvimento em relação à linguagem e identificar sinais de alarme. Existe enorme variabilidade do conceito de normalidade, mas são considerados sinais de alarme: a falta de interação e comunicação antes dos 8 meses (contacto ocular), ausência de palreio aos 8 meses, não emissão de palavras ou pseudo-palavras aos 18 meses; inexistência de frases telegráficas, incapacidade em imitar ou ausência de jogo simbólico aos 2 anos; ausência de construção frásica ou fala ininteligível aos 3 anos.

Exame objectivo

O exame objectivo deve incluir a observação  da morfologia oro-facial e faríngea, pesquisa de fenda palatina, detecção de eventual hipertrofia dos adenóides, má oclusão dentária/maxilar ou presença de movimentos involuntários, que interfiram com a coordenação motora necessária à produção da fala. Deve ser também avaliada a anatomia do aparelho auditivo: implantação e morfologia dos pavilhões auriculares, verificar permeabilidade dos canais auditivos externos,  ausência de edema ou escorrências; realizar otoscopia: avaliar coloração do tímpano, vasos, abaulamento, relevos ósseos, triângulo luminoso ou a presença de eventual perfuração.

Procedimentos para Avaliação Diagnóstica

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado em critérios claros e bem definidos, provenientes de sistemas de classificação como a DSM-V. Deve ser efectuado com base na história e observação clínica em diferentes contextos (casa, escola) e nos testes linguísticos padronizados para a língua portuguesa.

A PDL pode ocorrer como perturbação primária também designada noutras classificações por perturbação específica da linguagem (se surgir isoladamente), ou coexistir com outras perturbações, em fase precoce do neurodesenvolvimento, condicionando uma limitação funcional na comunicação efectiva, na participação social e desempenho académico.

Quando as perturbações da linguagem observadas são atribuíveis a outras perturbações, como défices sensoriais, perturbações motoras, perturbações neurológica ou perturbação do desenvolvimento intelectual, é necessário existir atraso significativo e desarmonia entre a linguagem produtiva e a patologia clínica de base

A avaliação do desenvolvimento e do comportamento tem como objetivo integrar a linguagem da criança no contexto do seu desenvolvimento global, devendo ser feita uma avaliação verbal e cognitiva não verbal.

Diagnóstico Diferencial

Devem ser consideradas as variantes do normal, a perturbação do desenvolvimento Intelectual, perturbação do espectro do autismo, perturbações sensoriais e perturbações neurológicas.

A PDL ou a regressão das competências linguísticas em crianças de idade inferior aos três anos faz suspeitar de uma perturbação do espectro do autismo; quando a regressão da linguagem surge  em crianças de idade superior aos três anos, deve excluir-se a existência de epilepsia (Afasia adquirida ou síndroma de Landau-Kleffner).

Exames Complementares

Avaliação auditiva, com recurso a audiograma tonal (estudo da sensibilidade auditiva da criança a sons de frequência pura, isto é, do tipo sinusoidal afim de serem determinados a intensidade e a frequência dos sons de menor amplitude, que a criança ouve), timpanograma ou potenciais evocados auditivos, consoante a idade e competências da criança

  • Avaliação formal do neurodesenvolvimento (geralmente com recurso às escalas de Ruth Griffiths, WPPSI  por exemplo).
  • Avaliação formal da linguagem através de testes específicos que devem incidir sobre vários domínios da linguagem: semântica, morfossintaxe, fonologia e pragmática, estrutura linguística e consciência fonológica. Assim, são utilizados os seguintes instrumentos, já validados para a população falante do português europeu: o Teste de Avaliação da Linguagem na Criança (TALC) e o Teste de Linguagem - Avaliação de Linguagem Pré-escolar (TL-ALPE), para crianças dos 2 anos e 6 meses aos 6 anos de idade, o Teste de Identificação de Competências Linguísticas (TICL), para crianças dos 4 aos 6 anos de idade, a Grelha de Observação da Linguagem - Nível Escolar Revista (GOL-E), para crianças dos 5 anos e 6 meses aos 10 anos, a Avaliação das Competências de Linguagem para a Leitura e Escrita (BACLE), a Escala de Desenvolvimento da Linguagem Reynell-III (REYNELL) para crianças dos 15 meses aos 7 anos e 6 meses e as Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia em Português (PALPA-P), para crianças em idade escolar.

Por último e só nos casos em que a PDL é primária, de gravidade significativa e provável etiologia genética poder-se-á estudar o gene FOXP2, localizado no cromossoma 7, aparentemente, ligado à competência linguística humana. Segundo Anthony Monaco, geneticista inglês, investigador e professor na Universidade de Oxford, mutações neste gene  provocam perturbações no desenvolvimento da linguagem e da aquisição de competências gramaticais, que afetam a conjugação verbal, a utilização de pronomes e a construção frásica.

Tratamento

O tratamento consiste essencialmente na estimulação da área da linguagem com terapia da fala que deve incluir intervenções individuais ou integradas na actividade diária da criança. Para uma correcta intervenção, deve-se ter em conta as características linguísticas de cada criança e as áreas afectadas (sem esquecer a oromotricidade).

Para além disso, a família e os professores devem adoptar estratégias que possibilitem a manutenção da intervenção ao longo do dia. Assim, a terapeuta deve dar orientações claras e precisas à família e docentes sobre as estratégias a implementar em meio familiar e escolar.

Evolução

Até aos 3 anos, existe uma variabilidade no desenvolvimento da linguagem, em que ligeiros atrasos maturativos nem sempre evoluem para uma PDL e com a intervenção adequada podem ser ultrapassados.

A partir dos 4 anos, o diagnóstico torna-se mais estável e é possível fazer um prognóstico adequado da evolução. Assim, a perturbação diagnosticada aos 4 anos tem mais probabilidade de persistir ao longo da vida.

O prognóstico vai depender de múltiplos factores, como a precocidade do diagnóstico, o tipo de perturbação presente, a existência de comorbilidades noutras áreas do neurodesenvolvimento, do contexto familiar, social, escolar e da intervenção realizada.

Na maioria dos casos, quando as perturbações são diagnosticadas precocemente e a intervenção é atempada, tendem a evoluir favoravelmente.

A perturbação da linguagem compreensiva tem um prognóstico agravado comparativamente à expressiva e está frequentemente associada às dificuldades de aprendizagem da leitura e escrita, com consequente eventual impacto negativo no rendimento escolar.

Glossário

DSM-V: Manual de Diagnóstico de Perturbações Mentais, criado pela Associação Americana de Psiquiatria, para classificação das patologias. Foi criado em 1952 e a última atualização ocorreu em 2013.

Griffiths: Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths, criada para avaliação formal do desenvolvimento psicomotor. Avalia diferentes áreas: locomoção (motricidade global), pessoal/social (autonomia, independência e interacção com os pares), audição e linguagem (linguagem receptiva e expressiva), coordenação olho-mão (avalia a motricidade fina) e realização (avalia as capacidades visuo-espaciais). Existem 2 escalas, que devem ser aplicadas em lactentes/crianças até aos 2 anos de idade e entre os 2 e 8 anos de idade, respectivamente.

WPPSI: Escala de Wechsler de inteligência para a idade pré-escolar, criada por David Wechsler em 1967 (última versão de 2012). É constituída por um conjunto de subtestes, sendo que cada um deles pode ser aplicado separadamente. Compreende duas escalas, a verbal e a de realização, com 6 e 5 testes, respetivamente. Com estas 2 escalas obtém-se um QI verbal, um QI de realização e um QI total (resultado dos 2 anteriores).

Bibliografia

  1. American Psychiatric Association. Manual de diagnóstico e estatística das perturbacões mentais (5.a ed.), 2014. Lisboa: Climepsi Editores.
  2. Silva C, Peixoto V. Rastreio e Prevalência das perturbações da comunicação num Agrupamento de Escolas. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde 2008;5:272-82.
  3. Lima CB. Perturbações do Neurodesenvolvimento – Manual de orientações diagnósticas e estratégias de intervenção (1.a ed.), 2015. Lisboa: Lidel.
  4. Wetherby AM, Goldstein H, Cleary J, Allen L, Kublin K. Early evaluation of children with communication disorders. Infants and Young Children 2003;16(2):161-74.
  5. Pais IP, Lopes AF, Pereira SA. Perturbação da linguagem em crianças pré-escolares e repercussões na aprendizagem da leitura e da escrita. Acta Pediatr Port 2013;44(5):210-14.

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