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Introdução

Definição

A otite média aguda (OMA) consiste no aparecimento súbito de sintomas e de sinais de inflamação no ouvido médio (OM) (1).

Epidemiologia

A OMA é muito frequente na idade pediátrica e é um dos principais motivos para a prescrição de antibioterapia nesta faixa etária. Um estudo europeu refere que a incidência anual é de 268 episódios por 1000 crianças (2) e afeta maioritariamente o género masculino (3). 

A incidência da OMA é superior nos 2 primeiros anos de vida, com um pico entre os 6 e os 9 meses de idade. Durante o 1º ano de vida, mais de 60% das crianças apresentam um episódio de OMA. Após os 6 anos de idade, menos de 40% das crianças desenvolvem OMA (4)

História Clínica

Anamnese

O diagnóstico de OMA baseia-se no início súbito de sintomas, maioritariamente inespecíficos, na evidência, à otoscopia, de sinais de inflamação aguda na membrana timpânica e no OM e na presença de efusão no OM(1) Nas crianças mais velhas, a OMA geralmente ocorre com otalgia intensa de início súbito, hipertermia e queixas de hipoacusia. Nas crianças em idade pré-verbal, a hipertermia pode estar presente e a otalgia é sugerida pelo constante manipular das orelhas, choro excessivo, recusa alimentar, irritabilidade e alterações do sono e do comportamento. Se houver ruptura da membrana timpânica (MT) a criança pode apresentar otorreia com consequente alívio da sintomatologia. No entanto, a maioria dos sintomas são inespecíficos e facilmente confundidos com o resfriado comum (1).  

Exame objectivo

É fundamental o diagnóstico preciso para o tratamento adequado das crianças com OMA, evitando a utilização de antibióticos desnecessários em crianças com otite média com efusão (OME). O diagnóstico preciso impede ainda o uso excessivo e inadequado de antibióticos, com consequente desenvolvimento de organismos resistentes.

A observação da MT por otoscopia, otoscopia pneumática ou otomicroscopia é fundamental para um diagnóstico correto uma vez que esta apresenta a alteração mais importante ao exame físico, permitindo distinguir uma OMA de uma OME (1).

Segundo as guidelines da Academia Americana de Pediatria (1) considera-se que uma criança tem OMA se apresentar abaulamento moderado a grave da MT ou otorreia de novo, não causada por uma otite externa; considera-se que pode ter OMA se apresentar abaulamento ligeiro da MT associado a otalgia ou rubor pronunciado da MT com início nas 48 horas prévias; considera-se que não tem OMA na ausência de efusão do ouvido médio, demonstrada pela avaliação com otoscópio pneumático e/ou timpanometria.

Para além do exame otológico, o exame da cabeça e pescoço é importante porque permite avaliar a resposta linfática – adenomegalias – cervical e pode identificar condições que podem predispor o paciente a desenvolver otite média. As características faciais devem ser avaliadas para anomalias craniofaciais, como as das síndromes de Down e de TreacherCollins. O exame da orofaringe pode apresentar uma úvula bífida ou uma fenda do palato. A hipernasalidade indica insuficiência velofaríngea, enquanto a hiponasalidade pode ser causada por uma hipertrofia das adenoides ou obstrução nasal secundária a polipose nasal, a desvio do septo ou a hipertrofia dos cornetos inferiores (5).

Diagnóstico Diferencial

O principal diagnóstico diferencial da OMA é a OME. Ambas as condições estão associadas à presença de efusão no ouvido médio. No entanto, a OMA está associada ao abaulamento da MT e à presença de sinais e sintomas de inflamação aguda (dor, hipertermia, rubor, otorreia) enquanto na OME a MT pode apresentar um aspecto normal e não existem sinais ou sintomas de inflamação aguda(6).

Outras condições cuja clínica pode ser confundida com a da OMA são a miringite, a otite externa e as patologias que decorrem com otalgia referida como é o caso das infeções faríngeas e, as patologias dentária, da articulação temporomandibular e da coluna cervical.

A miringite (bulhosa ou hemorrágica) aguda consiste na inflamação da MT e pode ser consequência de uma infeção bacteriana, por Streptococcus pneumoniae ou espécies de Staphylococcus, ou vírica, como o virus Influenza ou Zoster. O agente patogenico pode infetar apenas a MT (miringite primária) ou pode causar otites media ou externa e, secundariamente, envolver a MT (miringite secundária). Uma vez que a clínica das duas entidades é semelhante, o aspeto bulhoso da MT é uma característica útil para a sua distinção da OMA. No entanto, uma vez que os agentes infecciosos são os mesmos o tratamento preconizado é também o mesmo (5).

A otite externa consiste na inflamação do canal auditivo externo (CAE). Esta geralmente é unilateral e está associada com exposição do CAE a água ou a traumatismo local. Quando comparada com a OMA, a dor é mais intensa, agrava-se com a manipulação do pavilhão auricular e apresenta um edema marcado do CAE que pode resultar em hipoacusia ou sensação de plenitude auricular. Características como otorreia e hipertermia também podem estar presentes e podem ser induzir o diagnóstico de OMA (5).

Exames Complementares

Patologia Clínica

O estudo analítico com doseamento de marcadores inflamatórios raramente é necessário para o diagnóstico de OMA e geralmente é requisitado quando se suspeita da possibilidade de complicação. 

No entanto, se realizados irão mostrar as alterações características de uma infecção bacteriana, com aumento dos leucócitos, neutrófilos e proteína C reativa.

Imagiologia

O estudo de imagem geralmente está reservado para situações em que se suspeite de complicação da OMA. Nesse caso deve ser requisitada uma tomografia computorizada dos ouvidos e/ou cerebral. No caso de suspeita de complicação intracraniana a ressonância magnética cerebral poderá ser o exame de eleição.

Tratamento

Analgesia

A avaliação da dor deve ser realizada em todos os doentes com OMA e a analgesia apropriada deve ser recomendada, independentemente da utilização de antibiótico, uma vez que a antibioterapia isolada não resulta em alÍvio sintomático nas primeiras 24h. Os principais analgésicos utilizados são o paracetamol e/o ibuprofeno (1).

Antibioterapia

O tratamento da OMA depende da idade do doente, da gravidade dos sintomas, da presença de otorreia e da lateralidade da infecção. Os antibióticos devem ser prescritos a crianças de idade ≥6 meses com OMA associada a otorreia, a crianças de idade ≥6 meses com OMA (unilateral ou bilateral) grave (otalgia moderada a grave ou temperatura ≥30ºC) e a crianças com idade compreendida entre os 6 e os 23 meses e OMA bilateral não grave (otalgia ligeira e temperatura <39ºC). (1)

A opção entre antibioterapia ou vigilância pode ser considerada em crianças com idade entre os 6 e os 23 meses e OMA unilateral não grave e em crianças com ≥24 meses e OMA unilateral ou bilateral não grave. Nos casos de vigilância, a reavaliação deve ser garantida, considerando-se critérios para decisão de instituição de antibioterapia a ausência de melhoria da sintomatologia, a presença de otorreia ou o agravamento sintomático num prazo de 48-72horas (1).

O antibiótico de primeira linha consiste na amoxicilina em elevadas doses (80-90 mg/kg/dia dividida em 2 doses). Para crianças com idade <2 anos ou naqueles com sintomas graves um curso inicial de 10 dias deve ser instituído; para crianças com idade entre os 2-5 anos com OMA ligeira a moderada, um curso de 7 dias parece ser adequado; para aqueles com idade ≥6 anos e OMA ligeira a moderada um curso de 5-7 dias é eficaz. A seleção da amoxicilina baseou-se na sua eficácia contra as bactérias mais comuns na OMA bem como pela sua segurança, baixo custo, sabor aceitável e espectro microbiológico (1).

Se a criança foi medicada com amoxicilina nos 30 dias prévios, se apresentar conjuntivite purulenta associada ou se for necessária cobertura adicional para β-lactamase o tratamento deve ser iniciado com amoxicilina-clavulanato (90 mg/kg/dia de amoxicilina, com 6.4mg/kg/dia de clavulanato, na razão de 14:1 respetivamente, dividida em 2 doses) (1).

Em caso de alergia à penicilina deve-se optar por uma cefalosporina de segunda ou terceira geração (1).
Se 48-72horas após início do tratamento os sinais e sintomas graves persistirem deve ser ponderada a alteração da antibioterapia. Naqueles tratados inicialmente com amoxicilina esta deve ser alterada para a associação amoxicilina-clavulanato; os que iniciaram tratamento com amoxicilina-clavulanato ou com cefalosporina de 3ª geração oral devem ser medicados com ceftriaxonaintra-muscular (50mg/kg/dia durante 3 dias) (1).

Se a criança apresentar múltiplos cursos de tratamento sem sucesso, deve-se obter um diagnóstico bacteriológico por timpanocentese com coloração de Gram, cultura e teste de susceptibilidade do patogeno ao antibiótico (1)

Cirurgia

As crianças devem ser candidatas à realização de miringotomia com colocação de tubos de ventilação de forma urgente  se não responderem à antibioterapia corretamente instituída; e de forma programada se apresentarem OMA recorrente (3 episódios em 6 meses ou ≥4 episódios em 12 meses, com 1 episódio nos últimos 6 meses) e efusão unilateral/bilateral na altura em que estão a ser avaliados como candidatos à cirurgia (7).

A adenoidectomia como acto isolado não deve ser realizada na prevenção da OMA mas pode ter benefícios quando realizada simultaneamente com a colocação de tubos de ventilação (1).

Algoritmo clínico/ terapêutico

FALTA TABELA

Evolução

Em 75% dos doentes a sintomatologia aguda desaparece em 4 dias. No entanto, algumas crianças irão desenvolver novos episódios de OMA. Quanto mais precoce for a data da primeira otite, maior o risco de recorrência. (3). 

Efusão persistente após OMA é observada em 50% das crianças um mês após OMA, 20% aos 2 meses e 10% aos 3 meses após OMA (4). Quanto mais cedo ocorrer o episódio de OMA, maior a probabilidade de apresentar efusão persistente. A persistência da efusão no OM está associada a hipoacusia de condução e pode dificultar o desenvolvimento da linguagem e o desempenho escolar (3,4).

Recomendações

Alguns factores que contribuem para o aparecimento precoce de OMA ou para a sua recorrência não são modificáveis. Estes incluem a predisposição genética, a prematuridade, o género masculino, algumas etnias, o número de irmãos e o nível socioeconómico baixo. As medidas seguintes reduzem comprovadamente o risco de OMA: 1) administração de vacina pneumococica conjugada a todas as crianças, 2) vacinação anual de todas as crianças contra o vírus influenza, 3) encorajamento da amamentação exclusiva por pelo menos 6 meses e, 4) evicção da exposição ao fumo de tabaco.

Algumas medidas podem ser tomadas mas cuja evidência é limitada: 1) evitar utilização de biberão na posição supina, 2) evitar ou diminuir a utilização de chupeta a partir dos 6 meses (4).

Bibliografia

  1. Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, Theodore G. Ganiats, Alejandro Hoberman, Mary Anne Jackson, Mark D. Joffe, Donald T. Miller, Richard M. Rosenfeld, Xavier D. Sevilla, Richard H. Schwartz P a. T and D, Tunkel E. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131:e964–99. 
  2. Fortanier AC, Venekamp RP, De Hoog MLA, Uiterwaal CSPM, Van Der Gugten AC, Van Der Ent CK, et al. Parent-Reported symptoms of acute otitis media during the first year of Life: What is beneath the surface? PLoS One. 2015;10(4):1–8. 
  3. Atkinson H, Wallis S, Coatesworth AP. Acute otitis media. Postgrad Med [Internet]. 2015;127(4):386–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25913598
  4. Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S. Acute otitis media--a structured approach. Dtsch Ärzteblatt Int [Internet]. 2014;111(9):151–9; quiz 160. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3965963&tool=pmcentrez&rendertype=abstract\nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24661591\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3965963
  5. Flint P, Haughey B, Lund V, Niparko J, Robbins T, Lesperance M. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6th editio. PhD Proposal. Elsevier; 2015. 
  6. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA, et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion [Internet]. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery. 2016. S95-S118 p. Available from: http://oto.sagepub.com.proxy.lib.mcw.edu/content/130/5_suppl/S95\nhttp://oto.sagepub.com.proxy.lib.mcw.edu/content/130/5_suppl/S95.full.pdf\nhttp://oto.sagepub.com.proxy.lib.mcw.edu/content/130/5_suppl/S95.long\nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15138413
  7. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen M a., Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children. Otolaryngol -- Head Neck Surg [Internet]. 2013;149(1 Suppl):S1–35. Available from: http://oto.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/0194599813487302

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