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Introdução

Definição

As ostomias de alimentação - gastro e jejunostomias - são aberturas criadas entre o estômago / jejuno e a parede abdominal, com o objectivo de alimentar um doente incapacitado de o fazer exclusivamente por via oral.

Permitem manter o aporte nutricional a médio e longo prazo, por via entérica (digestiva). Podem ser provisórias ou definitivas de acordo com a avaliação clínica e estado geral da criança, sendo realizadas em ambiente hospitalar.

Esta via é preferida em relação à nutrição parentérica (endovenosa), quando há impossibilidade de adequado aporte nutricional por via oral, uma vez que é mais fisiológica e acarreta menos complicações.

O tipo de ostomia e a técnica utilizada dependem do diagnóstico da criança, do seu estado geral e do objectivo que se pretende alcançar com a colocação da mesma.

As mais frequentemente colocadas em idade Pediátrica são as Gastrostomias Endoscópicas Percutâneas (PEG).

São efectuadas através de uma técnica pouco invasiva, de fácil execução, normalmente bem tolerada e com baixa incidência de complicações.

Quatro a seis semanas depois de ser colocada a primeira sonda, esta é retirada e substituída por uma sonda com balão. Nessa altura realiza-se a medição da espessura da parede abdominal para a posterior colocação do botão. Um botão gástrico é uma sonda de silicone transparente que é colocada através da pele do abdómen até ao estômago. A utilização de um botão gástrico permite uma melhor adaptação à PEG.

É um dispositivo que permite maior conforto e mobilidade da criança. É de fácil manuseamento, sendo mais prático e mais agradável esteticamente, causando menos incómodo á criança ostomizada.

É composto por três partes: A porção extragástrica, na qual se encontra a válvula para encher o balão e o orifício no qual se conectam as sondas de alimentação e a medicação, com uma tampa que permite fechar. A porção interparietal, que é o canal que liga a parte externa do botão com o balão interno, e a porção intragástrica, na qual se encontra o balão e a saída da alimentação. O balão funciona como um retentor interno que impede que a sonda saia.

Existem diferentes tamanhos que se adaptam à medida que a criança vai crescendo. Os botões ou sondas são substituídos quando danificados ou desadaptados ao crescimento da criança. A permanência da sonda de gastro / jejunostomia não tem período definido, sendo normalmente mantida a longo prazo, em função da necessidade de suporte nutricional da criança. A troca da sonda não é necessária por rotina e não tem intervalo de tempo definido na literatura, estando indicada em situações de complicação e à decisão de substituição a partir de critérios da equipe clínica nomeadamente por rutura, deterioração ou oclusão da sonda.

Tratamento

Indicações

São consideradas quando não é possível a alimentação por via entérica por períodos de tempo continuados e prolongados. Permitem um adequado aporte nutricional e o cumprimento de terapêutica por via oral quando existem alterações significativas no processo de deglutição por um período superior a 4 semanas.

Em idade pediátrica a realização de gastrostomias deverá ser sempre considerada quando existem graves dificuldades alimentares que afectem de forma significativa a progressão ponderal da criança.

As principais indicações são: dificuldade na ingestão oral, desnutrição, aspiração pulmonar recorrente e drenagem e descompressão gástrica (esta muito raramente).Estas situações podem ser decorrentes de malformações congénitas ou em patologias em que a diminuição do apetite, o aumento do metabolismo, vómitos recorrentes e fadiga extrema, causam desnutrição.

Nas dificuldades na ingestão oral, incluem-se crianças que sofrem de disfagia, normalmente por doenças neurológicas, principalmente a paralisia cerebral. Também pode haver indicação, nas dificuldades de deglutição devido a anomalias craniofaciais congénitas ou por traumatismos.

As crianças com doença oncológica, cardiopatias congénitas e doenças crónicas metabólicas, infecciosas (como o VIH), renais e pulmonares, têm indicação devido ao risco de desnutrição.

Nas perturbações do comportamento alimentar, também pode haver benefício com a colocação temporária destes dispositivos.

A utilização da sonda é importante não só na alimentação, mas também como forma de administração de medicação, especialmente em tratamentos prolongados com múltiplos fármacos, os quais, para além do seu elevado número, o seu sabor desagradável torna-os difíceis de ingerir, como por exemplo no caso da infecção por VIH.

Fase de gastrostomia com sonda (até 3 semanas)

Cuidados à pele e estoma (orifício)

  • Lavar diariamente a pele em redor do estoma (orifício) com água morna e sabão líquido neutro com movimentos circulares de dentro para fora;
  • Secar a área com compressa, pano limpo ou cotonete de algodão sem exercer pressão ou friccionar;
  • Para uma limpeza mais eficaz, quando está sujo debaixo do anel de suporte externo, pode levantar-se ou rodar o anel, mas nunca na totalidade ou de forma brusca;
  • Não utilizar substâncias potencialmente irritantes para a pele, como cremes, álcool, perfumes ou sabões que não sejam neutros;
  • Vigiar integridade da pele e detectar qualquer alteração cutânea. Na presença de rubor, tecido de granulação ou exsudado em redor do estoma vigiar características e informar equipa clínica;
  • Colocar compressa de tecido não tecido entre a pele e o anel;
  • Não emergir a gastrostomia na fase inicial da sua colocação.

Cuidados com a sonda / PEG

  • Girar 360º a sonda e o anel de suporte no sentido dos ponteiros do relógio. A primeira rotação da sonda deve ser efectuada entre o 7º e 10º dias após a sua colocação e evita a aderência do dispositivo ao revestimento da mucosa gástrica e da pele;
  • Verificar se a tampa da sonda se encontra fechada, tendo o cuidado de assim a manter, sempre que a sonda não está a ser utilizada;
  • Certificar, antes de cada refeição ou administração de medicação, que a sonda está bem posicionada, verificando o comprimento desta, e a posição do anel de suporte externo;
  • De forma a prevenir a obstrução da sonda após cada refeição ou administração de medicação, instilar água suficiente para lavar a sonda e o adaptador. Administrar sempre os medicamentos em forma líquida;
  • Limpar cuidadosamente com água morna e sabão, a componente exterior da PEG ou seja, suporte externo, sonda e conecctor / adaptador da sonda;
  • Efectuar ligeira tracção da sonda até encontrar resistência. Evitar traccionar demasiado, pode causar dor e irritação da mucosa gástrica e assim prejudicar o processo de cicatrização. Fixar a sonda à pele com adesivo em forma de gravata;
  • Informar equipa clínica se a sonda for removida, em especial se for nos primeiros 15 dias após a sua colocação. Se existe trajecto fistuloso estabelecido, pode-se reinserir temporariamente uma sonda de Folley até que uma sonda de substituição seja colocada;
  • Substituir a sonda PEG quando danificada, pode durar para além de 1 ano (ter em conta as indicações do fabricante).

Cuidados após colocação do botão gástrico

  • Lavar diariamente a pele em redor e estoma com água morna e sabão líquido neutro, com movimentos circulares de dentro para fora;
  • Secar com compressa, cotonete de algodão ou pano limpo sem exercer pressão;
  • Limpar cuidadosamente o botão com cotonete;
  • Vigiar integridade da pele. Na presença de rubor, tecido de granulação ou exsudado em redor do estoma vigiar características, proteger a pele / estoma e informar equipa clínica;
  • Verificar funcionamento e integridade da sonda, se a tampa está fechada e se a válvula do botão está limpa. Caso exista, verificar abertura do clamp da sonda ou extensão;
  • Efectuar rotação do Botão da gastrostomia 1/4 de volta, várias vezes ao dia na primeira semana, de forma a evitar aderências e zonas de pressão. Após a primeira semana, efectuar rotação de 360º uma vez por semana;
  • Verificar o volume de água destilada no balão semanalmente, adequando o volume ao tamanho do balão, tendo em conta as indicações do fabricante da sonda / botão.
  • Após o período imediato de colocação do Botão, não se aconselha a colocação de compressa em redor do botão e são retomadas as rotinas habituais da criança efectuando a higiene como fazia anteriormente.
  • A dor pode ser uma manifestação relacionada com a migração da sonda, maceração da pele e formação de tecido de granulação. Reduz-se a sua ocorrência evitando a humidade do local de estoma e a sua movimentação devido a tensão excessiva ou atrito provocado pela sonda. Pode-se proteger a pele com vaselina ou utilizar protector cutâneo se necessário.

Precauções com a sonda

  • Lavar a sonda após cada utilização, clampar sem repuxar e substituir sempre a sonda nas datas previstas. Existem no mercado sondas de substituição.
  • Atenção especial deve ser considerada no caso de exteriorização acidental total da sonda, especialmente no domicílio, a qual pode acarretar a perda do estoma. Esta situação pode tornar-se uma complicação grave, pois pode levar ao desenvolvimento de peritonite ou celulite (principalmente nos primeiros meses após a colocação da sonda quando o estoma ainda não está bem formado) ou, nas crianças alimentadas exclusivamente pela sonda, implicar ausência de qualquer alimentação até que a sonda seja recolocada.
  • Se a sonda sair com o balão cheio, esvazia-lo e voltar a introduzir a sonda pelo estoma e voltar a enche-lo com a mesma quantidade de água. Se sair por ruptura do balão, voltar a introduzi-lo, em qualquer dos casos deve ser avaliado em unidade de Saúde de referência.
  • De acordo com a Norma nº 014/2016 de 28/10/2016 da DGS Portuguesa, actualizada em 03/03/2017 “Em caso de exteriorização da sonda / botão:
  • Lavar a área do estoma e pele circundante com água “morna” e sabão neutro;
  • Esvaziar o balão e voltar a introduzir a sonda.
  • Na impossibilidade de reintroduzir a sonda, tapar estoma com penso fechado e recorrer observação médica o mais rapidamente possível, num período de 4 horas pós exteriorização.”

Cuidados com as extensões de alimentação

  • O botão tem dois tipos de extensões, uma mais grossa para os alimentos triturados, outra mais fina, para os líquidos e para a medicação.
  • É necessário limpar todos os dias com água tépida e sabão neutro. Limpar bem todo o material externo utilizando água e sabão. Limpar a sonda ou extensão do botão instilando água, antes e depois da sua utilização. Após cada utilização, passar lentamente com água pelas extensões, até que não fiquem resíduos.

Administração da alimentação e medicação

Alimentação

  • A técnica de alimentação por gastrostomia pode ser efectuada por gavagem, que permite a administração de determinados volumes por acção da gravidade, ou por débito contínuo, que permite a administração de volumes calculados em períodos de tempo determinados.
  • A alimentação deve ser iniciada logo que possível com refeições regulares, na concentração e débito prescritos.
  • Deve ser administrada à temperatura ambiente. Se estava no frigorífico, deve ser retirada uma hora antes, evitando assim aquecer os alimentos.
  • A refeição é um momento importante para a criança, pelo que esta deverá estar confortável e num ambiente adequado à administração de alimentos.
  • A criança deverá esta em posição de sentada, ou ao colo (mínimo com inclinação de 30 a 45º),sendo conveniente manter esta posição uma hora após a alimentação.
  • Caso não seja possível sentar a criança, posiciona-la em lateral direito de forma a favorecer o esvaziamento gástrico, e administrar a alimentação mais lentamente.
  • Ligar a sonda ou a extensão ao botão e verificar correcto posicionamento da sonda no estômago ou jejuno e presença de resíduo gástrico;
  • Administrar os alimentos, por gavagem através de seringa de 100 ml. A administração dos alimentos com seringa não deve ser rápida, devendo demorar entre 15 a 30 minutos.
  • Se necessário fazer pressão positiva para administrar alimentos com maior consistência efectuando pausas frequentes.
  • Quando por débito contínuo, adaptar ao sistema de infusão programando o ritmo e quantidade a infundir.
  • Observar a criança durante a alimentação tendo em atenção as possíveis complicações nomeadamente, vómitos, náuseas e distensão abdominal.
  • Detectar sinais de distensão abdominal, náuseas e/ou dor. Vigiar conteúdo gástrico e drenar o mesmo caso haja distensão abdominal. Vigiar eliminação intestinal.
  • Após administração lavar a sonda com água e desadaptar o dispositivo de extensão para alimentação.
  • No intervalo das refeições administrar água, tendo em conta a idade e tamanho da criança, de forma a mantê-la hidratada.

Medicação

  • Os comprimidos podem ser administrados após serem triturados deforma a serem dissolvidos em 5 a 10 ml de água.
  • Administrar primeiro as fórmulas mais líquidas e deixar as mais densas para o final.
  • Nunca misturar na seringa vários medicamentos. Administrar individualmente cada um dos diferentes medicamentos;
  • Administrar água pela sonda / extensão do botão antes e após a administração de medicação e entre cada medicamento diferente;
  • Os comprimidos de libertação lenta não se podem triturar. Caso sejam prescritos, pedir ao médico para alterar a prescrição.
  • Diluir os medicamentos com água destilada ou fervida;
  • Limpar a sonda com água antes e após a administração da medicação.

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