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Introdução

Definição

A onfalite é uma infeção da pele e tecidos moles do umbigo e regiões circundantes. Se não for tratada, pode atingir uma maior área da parede abdominal e os tecidos mais profundos ou causar infeção disseminada1.

Epidemiologia

A idade média de aparecimento é entre os 5 e os 9 dias de vida, sendo rara nos países desenvolvidos, estimando-se que a incidência nos países em desenvolvimento seja superior a 6%. Não existem diferenças entre género, embora os rapazes apresentem pior prognóstico. Nos países em desenvolvimento, o uso de soluções tópicas anti-sépticas reduzem o risco de onfalite e a mortalidade neonatal. (2,3)

História Clínica

A doença localizada caracteriza-se por drenagem purulenta ou com cheiro fétido através do coto umbilical, associada a edema, eritema e maior sensibilidade cutânea na região periumbilical. A hemorragia do coto umbilical pode ocorrer devido ao atraso na obliteração dos vasos umbilicais.(1)

A infeção pode estender-se pela parede abdominal até aos flancos, dorso e períneo, apresentando a pele uma coloração violácea, eritema, edema, por vezes vesículas e bolhas, crepitação, petéquias e progressão da celulite.(2)

Sinais sistémicos como letargia, irritabilidade, recusa ou intolerância alimentar e febre são sugestivos de complicação ou infeção grave. Nestes casos, a progressão da doença pode levar a disseminação da infeção e a compromisso de funções vitais manifestado por labilidade térmica, taquicardia, bradicardia, hipotensão, taquipneia, apneia, gemido, tiragem costal, hipoxémia, distensão e silêncio abdominal e hipotonia extrema.(2)

Diagnóstico Diferencial

Os sinais de sintomas de onfalite são suficientemente característicos para o diagnóstico. A onfalite é uma infecção polimicrobiana em 75% dos casos, geralmente causada por bactérias que colonizam o tracto genital materno. Os agentes etiológicos incluem o Staphylococcus aureus, o Streptococcus pyogenes, e as bactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis)(4). O uso de agentes tópicos anti-estafilococos por rotina nos cuidados do coto umbilical, levaram ao aumento da infeção por agentes Gram-negativos. Bactérias como o Bacteroides fragilis, o Clostridium perfringens e o Clostridium tetani podem contribuir para a infeção umbilical, especialmente nos recém-nascidos de mães com corioamnionite (2,3). No recém-nascido, os fatores de risco de onfalite são: prematuridade, baixo peso ao nascimento, presença de risco infeccioso perinatal (trabalho de parto prolongado, rotura prolongada de membranas, infeção materna), cateterização umbilical, parto sem assepsia e parto no domicílio (1,4).

No entanto, é importante avaliar possíveis complicações como, por exemplo, fasceíte necrosante, mionecrose, sépsis, embolização séptica ou complicações intra-abdominais.

Nos recém-nascidos com onfalite associada a queda tardia do cordão ou neutropenia, devem ser considerados outros diagnósticos, nomeadamente, malformações anatómicas (persistência de úraco) ou problemas imunológicos (defeito de adesão dos leucócitos ou neutropenia aloimune neonatal).1,4 Ainda, os granulomas umbilicais que surgem tipicamente depois da primeira semana de vida, surgem associados a inflamação persistente por atraso na epitelização dos tecidos.(1)

Exames Complementares

Patologia Clínica

Alterações no leucograma como aumento da contagem de leucócitos, neutrofilia ou neutropenia, relação neutrófilos imaturos/total superior a 0,2, e trombocitopénia assim como a elevação dos marcadores laboratoriais de inflamação (proteína C reactiva, procalcitonina e velocidade de sedimentação) são indicadores de infeção bacteriana sistémica (1,4).

O exame bacteriológico do exsudado do umbigo (coloração Gram e exame cultural) deve ser realizado sempre que possível antes de iniciada antibioterapia. Na suspeita de envolvimento sistémico, deve realizar-se hemocultura e punção lombar para cultura do líquido cefalo-raquidiano (1,4).

Imagiologia

Na suspeita de complicações abdominais pode estar indicada realização de radiografia do abdómen (presença de ar ectópico intra-abdominal), ecografia abdominal (espessamento da fáscia e músculos, necrose muscular ou presença de alterações anatómicas) e de tomografia computorizada do abdómen (melhor caracterização da extensão de envolvimento muscular/fascial) (1,2).

Tratamento

Cirurgia

A cirurgia pode ser necessária no tratamento das complicações, nomeadamente da fasceíte necrosante.1

Antibioterapia

No tratamento de recém-nascidos com onfalite não complicada está indicada a administração parentérica de antibióticos com sensibilidade para agentes Gram-positivo e Gram-negativo, sendo a combinação de uma penicilina anti-estafilococos e um aminoglicosídeo a mais utilizada no tratamento empírico. Em comunidades com elevada prevalência de S. aureus meticilinorresistente, a vancomicina deve ser usada em vez da penicilina. Na presença de complicações abdominais (como a fasceíte e a mionecrose) ou quando a resposta ao tratamento anterior se demonstra insuficiente, é aconselhável uma melhor cobertura dos microorganismos anaeróbios, sendo a associação de metronidazol e de clindamicina (em substituição da penicilina) uma adequada opção. O tratamento deve ser ajustado de acordo com os estudos microbiológicos e com a sensibilidade dos microrganismos isolados. A terapêutica antibiótica deverá ter uma duração mínima de 10 dias, podendo nas situações não complicadas e nos lactentes maiores ser completada por via oral. A melhoria clínica, com redução visível dos sinais inflamatórios, deve ser notada nas primeiras 12 a 24 horas depois do início dos antibióticos. A ausência de resposta à terapêutica pode significar progressão da doença, imunodeficiência ou presença de defeitos anatómicos como a persistência de úraco ou do canal onfalo-mesentérico (1,2,3,4).

Evolução

A onfalite pode associar-se a elevada morbilidade e mortalidade. A complicação mais comum da onfalite é a sépsis. Outras complicações incluem a arterite séptica umbilical, a trombose da veia porta, o abcesso hepático, a peritonite, a gangrena intestinal, a evisceração de intestino delgado, a fasceíte necrotizante e a mionecrose (1).

O prognóstico de recém-nascidos com onfalite é muito variável. A doença não complicada tem habitualmente uma evolução favorável e não deixando sequelas. A taxa de mortalidade nos recém-nascidos com onfalite varia entre 7% e 15%, subindo para 38-87% nos casos complicados por fasceíte necrotizante ou mionecrose.

O género masculino, a prematuridade, o baixo peso ao nascer, o parto sem assépsia e as alterações da temperatura são fatores de risco associados a pior prognóstico. Apesar de raro, o desenvolvimento de fasceíte necrotizante está associado a maior taxa de mortalidade (2,3).

Recomendações

Recomenda-se, por rotina, a limpeza seca do coto umbilical. A exceção deve ser nos países em desenvolvimento ou nos partos sem assépsia, onde as soluções tópicas anti-sépticas (por exemplo, clorexidina) estão indicadas (2,3).

Bibliografia

  1. Gomella T et al. Neonatology, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. Lange, 6th edition.
  2. World Health Organization (http://www.who.int/en/), acedido em 14-05-2016
  3. Cochrane database (www.cochrane.org), acedido em 14-05-2016
  4.  Royal College of Paediatrics and Child Health. The Blue Book – Manual of Childhood Infections. Oxford University. 2011.

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