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Introdução

Definição

Segundo a OMS, as mutilações genitais femininas (MGF) definem-se como “todas as intervenções que envolvam a remoção parcial ou total dos orgãos genitais femininos externos ou que provoquem lesões nos órgãos genitais femininos, por razões não médicas.”[1]. As MGF podem ser classificadas em 4 tipos, de acordo com a Tabela 1.

Tabela 1: Classificação das MGF de acordo com a OMS [1]

Tipo I: remoção parcial ou total do clitóris e/ou do prepúcio (clitoridectomia)

Ia: apenas prepúcio

Ib: clitóris e prepúcio

Tipo II: remoção parcial ou total do clitóris e dos pequenos lábios, com ou sem excisão dos grandes lábios  (excisão)

IIa: apenas pequenos lábios

IIb: parcial ou total do clitóris e dos pequenos lábios

IIc: remoção parcial ou total do clitóris, dos pequenos e dos grandes lábios

Tipo III: estreitamento do orifício vaginal com criação de membrana selante, corte e aposição dos pequenos lábios e/ou dos grandes lábios com ou sem excisão do clitoris (infibulação)

IIIa: remoção e aposição dos pequenos lábios

IIIb: remoção e aposição dos grandes lábios

Tipo IV: atos não classificados – punção/picar, perfuração, incisão/corte, escarificação, cauterização

As formas mais frequentes de MGF são as tipo I, II e IV (90% dos casos). Apenas 10% são mutilações do tipo III.

Epidemiologia

O número exato de raparigas ou mulheres submetidas a MGF é desconhecido. Estima-se que, no mundo, entre 100-140 milhões de meninas e mulheres sejam submetidas aos três primeiros tipos de MGF, sendo que, em África, cerca de 91,5 milhões de mulheres acima dos 9 anos sofrem consequências das MGF [1].

Na maioria dos países, esta prática é executada antes dos 5 anos de idade, por vezes na primeira semana de vida, ocasionalmente em mulheres adultas e/ou casadas, sendo um elemento cultural frequentemente considerado como parte da integração do indivíduo na respetiva comunidade.

É praticada por líderes tradicionais e religiosos, circuncisadores/excisadores, anciãos e, nalguns casos, por profissionais de saúde.

Mais de metade das mulheres submetidas a MGF vive em 3 países: Indonésia, Egito e Etiópia.

Portugal é classificado como país de risco pela OMS, uma vez que tem população com origem em comunidades de África (Costa do Marfim, Egito, Gâmbia, Guiné-Bissau, Guiné Conacri, Nigéria, Senegal…), Médio Oriente, Ásia e alguns países da América Central e do Sul.

Em Portugal, a prática de MGF é considerada, de acordo com o Código Penal, art 144º, uma ofensa à integridade física grave, sendo um crime público.

História Clínica

Anamnese

Os profissionais de saúde devem saber identificar e orientar os casos de MGF [2].

O profissional de saúde, acima de tudo, tem de saber que as MGF existem, identificar os grupos de risco e atuar quer na prevenção individual e comunitária, quer no tratamento.

Estando em Portugal, por exemplo, é importante perceber o país de origem da família da mulher/criança. Não é obrigatório que alguma vez tenha vivido no país de origem da sua ascendência, bastando um período de férias ou a convivência com familiares para que a MGF ocorra. O profissional de saúde pode, ainda, tentar perceber se algum familiar da utente foi submetido a esta prática.

A mulher poderá ser questionada diretamente, num ambiente de empatia, confiança, garantia de privacidade, confidencialidade, respeito e tolerância, devendo usar termos como “cortada”, “submetida à tradição” ou “fanada” no lugar da expressão “mutilada”.

Caso assuma ter sido submetida a uma MGF, devem ser questionados sintomas subjacentes a complicações agudas, tais como: dor, hemorragia, dificuldades em urinar ou defecar. Numa fase crónica devem ser questionadas acerca da sensação de corpo estranho vulvar, dor vulvar, dismenorreia, obstrução vaginal, queixas urinárias, dispareunia, prurido, disodia, corrimentos. A longo prazo são frequentes, também, complicações do foro psicológico tais como ansiedade, terror, depressão, perda de confiança e auto-estima, sensação de humilhação, traição, stress pós-traumático. No que toca à resposta sexual, deverá ser explorada a presença de queixas físicas, sensibilidade, a presença ou não de orgasmo.

Exame objectivo

Com consentimento da paciente, deverá ser executado o exame ginecológico (com ou sem exame ao espéculo, de acordo com antecedentes ginecológicos, idade e colaboração da doente) e tentar enquadrar a mutilação de acordo com a classificação da OMS. Deve ser feito um registo gráfico do aspeto da vulva, no sentido de evitar futuros exames físicos.

Diagnóstico Diferencial

  • Malformações genitais congénitas
  • Lesões traumáticas acidentais

Exames Complementares

Patologia Clínica

Só serão necessários no caso de haver complicações decorrentes da MGF e selecionados de acordo com as queixas da paciente, nomeadamente, queixas sugestivas de infeções urinárias, vaginais, hemorragias agudas.

Imagiologia

Geralmente não é necessário e apenas se aplica se houver complicações, tais como obstrução vaginal, queixas urinárias, infertilidade.

Tratamento

Cirurgia

A defibulação é o procedimento recomendado para resolução das mutilações do tipo III. Este procedimento tem como objetivo restituir uma anatomia mais próxima do normal, permitindo prevenir ou tratar complicações obstétricas e urológicas. Pode ser executado na mulher não grávida, ante ou intra-parto. [3]

Antibioterapia

Apenas se aplica se houver infeções associadas.

Algoritmo clínico/ terapêutico [1,2]

 Oportunidades de abordagem/LocalAtitude
Criança/Adolescente

Saúde infantil e juvenil
Vacinação
Psicologia e psiquiatria da comunidade
Saúde escolar
Internamento/ambulatório

- Informar sobre riscos de MGF
- Referenciar menor ao Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (caso o profissional de saúde se encontre em Portugal)

Mulher em idade fértil

Planeamento familiar
Saúde do adulto
Psicologia e psiquiatria da comunidade
Internamento/ambulatório

- Informar sobre riscos de MGF
- Propor defibulação se MGF tipo III

Gravidez/Puerpério

Saúde materna
Consulta/Internamento

- MGF I, II, IV sem obstrução à observação ginecológica e parto – sem intervenção
- Se obstrução, fibrose, distorção – referenciar a centro Perinatal Diferenciado (Portugal)
- III – defibulação no 2º trimestre (pelas 20s) – ↓risco AE, vaginose bacteriana, lacerações, asfixia intra-parto

Trabalho de Parto

- Não implica cesariana
- Algaliar apenas se retenção urinária
- MGF III – defibulação no 2º estadio do TP
- Se defibulação anterior, recomenda-se episiotomia

Pós-partoReinfibulação pós-parto não é permitida por Lei

Evolução

As Mutilações Genitais Femininas condicionam complicações nas suas vítimas, tanto de forma aguda como crónica [1,2].

Complicações agudas:
  • Dor intensa
  • Hemorragia/choque hipovolémico
  • Infeções/choque sético (VIH, VHB, VHC)
  • Dificuldades em urinar ou defecar
  • Trauma físico e psicológico
  • Morte
Complicações crónicas:
  • Uro-ginecológicas: quistos sebáceos e dermóides, quelóides, úlceras, neuromas, dismenorreia, obstrução vaginal (MGF III), alterações urinárias e infeções vaginais
  • Psicológicas: ansiedade, terror, humilhação, traição, stress pós-traumático, depressão, perda de confiança, auto-estima, estima corporal
  • Resposta sexual: dispareunia (MGF II e III), alterações da sensibilidade, prazer, anorgasmia
  • Dor crónica
  • Infertilidade (MGF III)
  • Obstétricas: risco de cesariana (MGF II, III e alguns IV), hemorragia pós-parto, lacerações graves do períneo, necessidade de recurso a episiotomia, trabalho de parto arrastado com as consequentes fístulas obstétricas, maior tempo de hospitalização, maior taxa de mortalidade perinatal (I – 15%, II – 32% e III - 55% superior a mulheres não submetidas a MGF)

Recomendações

A nível da comunidade regional/nacional/internacional devem ser instituídas ações dirigidas à prevenção primária das MGF, dirigidas quer aos profissionais de saúde, quer à população, tendo sempre presente o papel sociocultural que a MGF assume em determinada comunidade.

A prática da MGF medicamente assistida é inaceitável do ponto de vista ético, condenável por múltiplas sociedades nacionais e internacionais, constituindo um crime público.

Bibliografia

  1. Eliminação da Mutilação genital feminina – Declaração Conjunta. Disponível em: http://www.instituto-camoes.pt/images/cooperacao/eliminacao_mgf_declarconjt.pdf
  2. Mutilação Genital Feminina – Orientação da Direção Geral da Saúde n.º 005/2012.  Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0052012-de-06022012-atualizacao-de-22032012.aspx
  3. Nour, NM. Female Genital Cutting (circumcision). In UpToDate Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consulta em Outubro de 2016).

Outras referências com interesse:

  • Abdulcadir J, Catania L, Hindin MJ, Say L, Petignat P, Abdulcadir O. Female Genital Mutilation: A Visual Reference and Learning Tool for Health Care Professionals. Obstetrics and gynecology. 2016 Nov;128(5):958-63.
  • http://about-fgm.co.uk/

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