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Introdução

Os métodos diagnósticos em Medicina Nuclear utilizam substâncias radioativas com o objetivo de visualizar processos celulares in vivo, e são as modalidades de imagem molecular com maior sensibilidade, quer na sua vertente convencional – estudos cintigráficos de emissão de fotão único (SPECT- acrónimo anglo-saxónico de Single Photon Emission Computed Tomography), quer nos estudos de tomografia por emissão de positrões (PET – acrónimo anglo-saxónico de Positron Emission Tomography). De facto, a obtenção de imagens de elevada qualidade é possível mesmo em presença de concentrações de radiofármacos na ordem dos nanomolar ou picomolar (verdadeira imagem molecular), sem interferir com os fenómenos a estudar e antes que existam alterações anatómicas.

A PET, em particular com o radiofármaco 2-[18F]fluoro-2-desoxiglicose (18F-FDG), tem demonstrado óptima acuidade no estudo de vários linfomas, influenciando diretamente decisões clínicas numa percentagem significativa de doentes(> 20%)1,2. Outros radiotraçadores estarão disponíveis para visualização de receptores celulares ou de diversos processos bioquímicos, como o metabolismo lipídico (18F-Flurocolina e 11C-Acetato), a síntese proteica (11C-Metionina) a proliferação celular (18F-Timidina), a apoptose (18F-ML10), a hipoxia (18F-FMISO) ou a angiogénese (18F-Galacto-RGD).

À medida que a terapêutica dos linfomas se torna mais individualizada, a PET com 18F-FDG e com outros marcadores, além do correcto estadiamento, tem um papel importante na caracterização in vivo, na escolha da terapêutica, no planeamento da radioterapia e na monitorização em tempo real da resposta aos tratamentos, com particular enfase na avaliação precoce da resposta terapêutica (1,2).

Os métodos de Medicina Nuclear permitem pois a caraterização in vivo de todas as lesões, podendo fornecer importantes factores de prognóstico e de previsão da resposta aos tratamentos ou outros indicadores da actividade ou da heterogeneidade da doença (3).

Os critérios de avaliação de resposta puramente morfológicos apresentam importantes limitações pela dificuldade de diferenciação entre tecido linfomatoso viável e massas residuais/fibrose após terapêutica. A inclusão de critérios funcionais/metabólicos na avaliação de resposta, tem um elevado potencial na gestão dos recursos terapêuticos, possibilitando o ajuste precoce dos tratamentos e evitando tratamentos ineficazes ou desnecessários, minimizando eventuais efeitos adversos e possibilitando a mudança atempada para opções terapêuticas mais eficazes ou, por outro lado, no caso dos bons respondedores, diminuindo o número de doentes propostos para esquemas terapêuticos de intensificação ou mais agressivos.

Tipos de procedimentos / principais indicações clínicas

Exames

Cintigrafia com 67Ga-citrato: Historicamente, a cintigrafia com 67Ga-citrato foi o exame de Medicina Nuclear mais utilizado no estudo de linfomas, sobretudo em adultos, na caracterização funcional de massas residuais após terapêutica. Atualmente, não pode ser justificada a sua utilização, designadamente em crianças, face à menor acuidade, maior custo e maior exposição à radiação, relativamente à PET com 18F-FDG.

PET/CT com 18F-FDG: A utilidade da PET/CT com 18F-FDG [ver Figura 1] na avaliação de doentes com linfoma está bem estabelecida, sobretudo para os linfomas de Hodgkin e para os linfomas difusos de grandes células. Contrariamente ao verificado nos adultos, os linfomas indolentes são raros em idades pediátricas (< 5%)3, sendo que a maioria dos linfomas em crianças pertencem a subtipos histológicos agressivos e apresentam intensa captação de 18F-FDG1.

  • Estadiamento: No estadiamento a PET com 18F-FDG apresenta acuidade superior aos métodos convencionais, com excepção para o estadiamento pulmonar (dificuldade na deteção de lesões inferiores a 5 mm) em que a CT apresenta sensibilidade superior. Na detecção de envolvimento da medula óssea a PET com 18F-FDG permite obter informação do estado de toda a medula óssea e não apenas de um local como a biópsia. Contudo, a distinção entre envolvimento medular e envolvimento ósseo cortical poderá ser difícil2;
  • Caraterização da doença: A PET/CT com 18F-FDG pode fornecer factores de prognóstico e de previsão da resposta aos tratamentos, como sejam o volume metabólico tumoral ou outros indicadores da actividade ou da heterogeneidade da doença3;
  • Avaliação de resposta: A avaliação de resposta à terapêutica utilizando a PET, quer utilizando escalas qualitativas (por exemplo, a classificação de Lugano, baseada nos critérios de Deauville - escala visual qualitativa com 5 pontos)4,5, quer utilizando medidas de captação como o SUV – acrónimo anglo-saxónico de Standardized Uptake Value – (ex: SUVmax ou SUVpeak), obriga à harmonização dos protocolos de preparação dos doentes e a uma rigorosa estandardização da metodologia de aquisição e processamento das imagens e deverá ser determinado individualmente para cada tipo de linfoma;
  • Seguimento a longo prazo: Atendendo à baixa probabilidade pré-teste, a taxa de falsos positivos da PET/FDG no seguimento a longo prazo dos doentes após tratamento pode ser na ordem dos 20%1, pelo que a PET/FDG não pode ser recomendada como estudo de rotina neste contexto, devendo privilegiar-se os exames de diagnóstico que não implicam a exposição a radiações ionizantes como a ecografia e a RM.
Figura 1 - Exames PET/CT com 18F-FDG em criança do sexo masculino, com 8 anos de idade. A – Avaliação inicial: linfoma com envolvimento ganglionar cervical, supraclavicular, mediastínico, peri-esofágico, celíaco, dos hilos hepático e esplénico, lombo-aórtico, das cadeias ilíacas externas e inguinal e com múltiplas lesões pulmonares, ósseas e esplénicas. B – Avaliação de resposta após tratamento – sem alterações que possam sugerir persistência de linfoma, traduzindo resposta metabólica completa

PET/RM: A oncologia pediátrica é uma das áreas em que a PET/RM poderá vir a ser mais útil, com a vantagem, desde logo, na redução significativa da exposição à radiação face à PET/CT, tendo o potencial de vir a tornar-se no futuro a modalidade de escolha na avaliação dos linfomas, nos centros em que estiver disponível.

Glossário

SPECT- Single Photon Emission Computed Tomography
PET - Positron Emission Tomography
67Ga-Citrato – Solução de citrato de Gálio-67
18F-FDG - 2-[18F]fluoro-2- desoxiglicose
SUV - Standardized Uptake Value – medida semiquantitativa da captação do radiofármaco
CT – Tomografia Computorizada
RM – Ressonância Magnética

Bibliografia

  1. Uslu L, Donig J, Link M, Rosenberg J, Quon A. Daldrup-Link H, Value of 18F-FDG PET and PET/CT for evaluation of pediatric malignancies. J Nucl Med February 1, 2015 vol. 56 no. 2 274-286
  2. Kluge R, Kurch L, Georgi T, Metzger M. Current Role of FDG-PET in Pediatric Hodgkin’s Lymphoma, Seminars in Nuclear Medicine. 2017 May;47(3):242-257
  3. Meignan M, Etti E, Galliamini A, at al: FDG PET/CT imaging as a biomarker in lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42:623-633
  4. Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. American Society of Clinical Oncology, 2014
  5. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. JCO Sep 20, 2014:3059-3067

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