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Introdução

Definição

A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que tem como hospedeiro o ser humano (1). A sua transmissão ocorre por contacto directo. A infecção por C. trachomatis é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais frequente, podendo resultar em complicações graves tais como doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade.

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial de Saúde, estima-se que em 2012 tenham ocorrido, em todo o mundo, 131 milhões de novos casos de infecção por Chlamydia entre adultos e adolescentes dos 15 aos 49 anos. Em muitos países, a incidência é maior no grupo de raparigas adolescentes entre os 15-19 anos (2).

História Clínica

Anamnese

A infecção por C. trachomatis é geralmente assintomática, quer em homens quer em mulheres.  Em mulheres com infecção não complicada, os sintomas mais frequentes são: corrimento vaginal anormal, disúria, metrorragias e coitorragias. Sem tratamento, a infecção é autolimitada, mas em mulheres jovens pode ascender ao trato genital superior complicando-se com doença inflamatória pélvica (cervicite, endometrite, salpingite, ooforite, ...), gravidez ectópica e infertilidade tubar. A sintomatologia no sexo masculino varia entre disúria, corrimento uretral e, algumas vezes, dor testicular. A doença prolongada pode provocar epididimite.  Infecções em localizações extragenitais são comuns. O envolvimento retal pode provocar corrimento ou dor retal e sangue nas fezes. A infecção orofaríngea pode provocar faringite, mas estes são sintomas raros. A infecção na gravidez pode provocar parto pré-termo, ruptura prematura de membranas pré-termo e baixo peso à nascença. Os recém-nascidos podem ser infectados durante o parto, podendo desenvolver conjuntivite neonatal e/ou infeção nasofaríngea.  O linfogranuloma venéreo é uma doença de transmissão sexual rara provocada por um serotipo de C. trachomatis mais invasivo que pode afectar o tecido conjuntivo e disseminar-se para os gânglios linfáticos. Esta patologia geralmente apresenta-se como uma adenopatia inguinal ou femoral unilateral e dolorosa e por úlceras ou pápulas genitais. Após exposição rectal a Chlamydia, podem ocorrer sintomas de corrimento retal, dor, obstipação ou tenesmo. Sem tratamento, a evolução mais comum é a fístula anorectal.  

Exame objectivo

O exame objetivo é, na maior parte das vezes, inespecífico. Ao exame ao espéculo, a mulher infectada pode apresentar leucorreia fétida mas inespecífica e o colo do útero pode ser friável à observação. No homem, o único sinal pode ser corrimento uretral.

Diagnóstico Diferencial

A infecção por C. trachomatis pode ser confundida com outras doenças sexualmente transmissíveis causadas por outros microrganismos, nomeadamente N. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis e Mycoplasma genitalium. Na grande maioria dos casos, estas infecções têm apresentação clínica e exame objetivo semelhante. O diagnóstico definitivo faz-se através da identificação do microrganismo em causa no exsudado vaginal. De referir que a co-infecção por N. gonorrhoeae é frequente.

Quando a apresentação clínica é a proctite, o diagnóstico diferencial deve ser feito com N. gonorrhoeae, vírus herpes simples e Treponema pallidum.

Exames Complementares

Patologia Clínica

O gold-standard para diagnóstico de infecção do trato genitourinário por Chlamydia é o teste de amplificação de ácido  nucleico (NAAT) em exsudado vaginal ou endocervical na mulher ou na colheita de urina no homem, embora seja possível a colheita de exsudado uretral (3). Outras técnicas de diagnóstico incluem a cultura de C. trachomatis e a detecção de antigénios.

Os exames complementares devem ser pedidos sempre que um indivíduo apresente sinais ou sintomas compatíveis com infecção por Chlamydia. No entanto, como a doença cursa geralmente sem sintomas associados, os testes devem ser oferecidos a pessoas com vida sexualmente activa e factores de risco para a infecção. De acordo com as normas do Centers for Disease Control and Prevention, o rastreio com teste de amplificação de ácidos nucleicos é recomendado anualmente em mulheres até aos 25 anos, mulheres grávidas, com um parceiro recente nos últimos 6 meses ou vários parceiros sexuais (4).

Tratamento

Antibioterapia

A terapêutica antibiótica tem como objectivo prevenir complicações relacionadas com a infecção por Chlamydia e as suas sequelas, diminuir o risco de transmissão e melhorar os sintomas da doença. Todas as pessoas com infecção comprovada por Chlamydia (quer sintomáticas quer assintomáticas) devem ser tratadas o mais precocemente possível. Os esquemas recomendados são a azitromicina 1g em dose única per os ou a doxiciclina 100mg duas vezes por dia durante 7 dias per os. Os esquemas alternativos incluem a administração por via oral de eritromicina 500mg quatro vezes por dia durante 7 dias ou levofloxacina 500mg uma vez por dia durante 7 dias.

Os parceiros sexuais devem ser orientados para avaliação, diagnóstico e tratamento de infecção por Chlamydia se o contacto sexual ocorreu até 60 dias prévios ao início dos sintomas ou ao diagnóstico de infeção. A abstinência sexual deve ser a aconselhada durante os 7 dias de tratamento antibiótico ou até ao desaparecimento dos sintomas, com o objectivo de prevenir a reinfecção.

Durante a gravidez, a doxiciclina e a levofloxacina estão contraindicados. A azitromicina em dose única é segura durante a gestação. Um esquema alternativo inclui a administração de amoxicilina três vezes por dia per os durante 7 dias.

Em Portugal, todos os recém-nascidos imediatamente após o parto recebem uma administração ocular de gentamicina para prevenir a conjuntivite neonatal por C. trachomatis.

Perante as complicações da infecção por Chlamydia como proctite, epididimite e doença inflamatória pélvica deve considerar-se a coinfecção por N. gonorrhoeae e o tratamento deve ser orientado para a doença em causa.

Evolução

Em homens e mulheres que receberam tratamento para Chlamydia verifica-se uma alta prevalência de reinfecção. Os motivos prendem-se, na maior parte das vezes, com a falha de tratamento antibiótico nos parceiros ou o início de uma nova relação com um parceiro infectado. As reinfecções sucessivas por Chlamydia aumentam a probabilidade de desenvolvimento de doença inflamatória pélvica e outras complicações graves em mulheres. Três meses após o tratamento, os indivíduos devem ser testados novamente para a infecção.

Recomendações

A informação aos adolescentes e jovens sobre infecções sexualmente transmissíveis e as suas complicações deve ser transmitida quer nas escolas através da Educação Sexual quer através do contato com o médico assistente. O uso de preservativo deve ser fortemente aconselhado. Perante o início de sintomas genitourinários, os indivíduos devem ser orientados para um clínico a fim de ser realizado o diagnóstico e o tratamento, se necessário, ser iniciado o mais precocemente possível.

Bibliografia

  1. Dinis M, et al. Diagnóstico laboratorial da infeção por Chlamydia trachomatis, 1991-2014. Observações. Junho 2015; 4.
  2. Who guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis. Available from http://www.who.int
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae--2014. MMWR Recomm Rep 2014; 63:1
  4. Centers for Disease Control and Prevention. 2015 STD guidelines. Available from http://www.cdc.gov/

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