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Introdução

Definição

O herpes genital consiste numa infecção sexualmente transmissível comum provocada pelo vírus Herpes simplex (HSV). (1,2) Existem dois tipos de HSV, tipo 1 e 2, que podem afectar a região genital, anorectal e também a boca e nariz. (3,4)

O HSV tipo 1 é maioritariamente transmitido por contacto oral causando herpes oro-labial, no entanto também pode originar herpes genital. Por sua vez o HSV tipo 2 é o principal responsável pelo herpes genital. (4,5,6)

Trata-se de uma infecção crónica onde o vírus permanece localmente numa fase latente, seguida por uma reativação e recorrência da doença a nível local.(3)

O herpes genital consiste numa das causas mais frequente de úlceras vulvares. (1,3) Esta infecção pode ser classificada em 3 tipos: 

  • primária: infecção primária por HSV sem contacto prévio com o HSV tipo 1 e 2  e portanto não existem anticorpos contra o vírus herpes simplex.  
  • não primária: infecção por um tipo de HSV em indivíduos com anticorpos contra um tipo de HSV que não o causador da infecção aguda.
  • recorrente: reativação do mesmo tipo de HSV. (3,5) 

Epidemiologia

Em todo o Mundo existem cerca de 417 milhões de pessoas infectadas com HVS tipo 2 com idades entre os 15 e os 49 anos. Relativamente ao HVS tipo 1 estima-se que em 2012 cerca de 140 milhões de indivíduos apresentavam infecção por este vírus. (4)

Esta infecção é mais frequente em mulheres, homens que praticam relações sexuais com outros homens e indivíduos de raça negra. (2,4) O herpes genital é mais frequente nas mulheres devido ao facto da transmissão ocorrer mais facilmente do homem para a mulher. A prevalência da infecção por HSV tipo 2 aumenta após a puberdade e início da atividade sexual.  (4,5)

A seroprevalência da infecção por HVS tipo 2 é superior à percentagem de infecção sintomática, de tal forma que apenas 10-15% dos pacientes com serologias positivas conhecem que apresentam esta infecção. A transmissão do HSV ocorre mesmo na ausência de sintomas. (2,4) 

História Clínica

Anamnese e exame objectivo

O diagnóstico do herpes genital é dificultado pela diversidade de manifestações clínicas que este apresenta, e também devido ao facto desta infecção se poder apresentar de forma assintomática. (3,5)

A sintomatologia do herpes genital está directamente relacionada com o tipo de infecção presente. A infecção primária por HSV caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplas lesões vesiculares ou ulceradas dolorosas, que surgem bilateralmente na região genital e peri-anal. Estas lesões são frequentemente acompanhadas de prurido, linfadenopatias inguinais dolorosas e sintomas sistémicos como febre, mialgias e cefaleias. (1,3,5,6) Pode ainda surgir sintomatologia urinária como disúria e retenção urinária. (1,3) O período de incubação consiste em cerca de 4 dias e o tempo de resolução das lesões é de 2-3 semanas. (3,5)

Por vezes a infecção primária pode ser subclínica apresentando sintomas ligeiros e inespecíficos. Pode ainda ser assintomática sendo que nestes casos o diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais.(3) A sintomatologia na infecção primária é similar independentemente do tipo de vírus presente, no entanto a clínica é mais exuberante no sexo feminino. (5,6)

A infecção não primária apresenta sintomatologia leve (menor numero de lesões e sem sintomas sistémicos) ou consiste numa infecção assintomática. Neste tipo de infecção existem anticorpos contra um dos tipos de HVS diferente do causador da infecção e por isso existe alguma protecção. (3,5) 

Na infecção recorrente ocorre uma reativação do vírus sendo a sintomatologia menos intensa, incluindo normalmente lesões unilaterais que resolvem num curto período de tempo. Aproximadamente 50% dos indivíduos apresentam sintomas prodrómicos locais como prurido, ardor e parestesias. A reactivação é mais frequente com o HVS tipo 2. (3,5)

A transmissão do HSV pode ocorrer através de contacto sexual (vaginal, anal ou oral), contacto pele a pele e também transmissão vertical durante o parto (3,4) Apesar do risco de contrair a doença ser maior durante a fase aguda sintomática, a transmissão do HSV pode ocorrer mesmo na ausência de sintomas, o que torna esta infecção um problema de saúde pública com uma grande incidência e prevalência na população. (2,4) Os indivíduos imunocomprometidos são outro grupo de risco para a aquisição de HVS tipo 2, nomeadamente os HIV positivo. Além disso a infecção pelo HVS tipo 2 aumenta o risco de transmissão de HIV. (4,5)

O herpes genital consiste numa das principais causas de úlceras genitais sendo importante realizar o diagnóstico diferencial com outras causas de úlceras como a sífilis, cancroide, linfogranuloma venéreo, HIV e úlceras de causa não infecciosa. (1)

Exames Complementares

A confirmação do diagnóstico de infecção por HSV através de exames complementares é essencial devido ao facto desta  infecção ser frequentemente assintomática ou apresentar-se de forma atípica. Além disso, torna-se importante identificar qual o tipo de vírus presente dado que o aconselhamento e prognóstico serão diferentes. (5,6) 

Os testes serológicos permitem a  identificação indirecta da infecção por HSV. Permitem a identificação de IgG HSV cerca de 3 semanas após a infecção primária. A presença de IgG HVS tipo 2 é indicativo da presença de herpes genital existindo ou não manifestações de doença activa. A presença de anticorpos específicos de HSV tipo 1 pode significar herpes genital ou oro-labial. Os exames serológicos são importantes nas situações onde se suspeita da presença de herpes genital mas não existem manifestações clínicas. A avaliação do  anticorpo IgM não apresenta interesse, não permitindo a distinção entre infecção primária ou recorrente. (1,3,5,6) 

Na presença de lesões mucocutâneas ativas a colheita de exsudado vesicular com posterior cultura de vírus ou PCR ( plymerase reaction chain) consiste no método de eleição para confirmaçãoo do diagnóstico. A cultura de vírus consistia no método mais utilizado no entanto com o surgimento de novos testes como o PCR que apresentam maior sensibilidade o seu uso foi abandonado. (5,6) 

Tratamento

O tratamento do herpes genital baseia-se na terapêutica antiviral com aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Deve-se ser realizada terapêutica sistémica, na medida em que, a aplicação local não é eficaz. A terapêutica recomendada pode ser realizada por via endovenosa com aciclovir nos casos de doença severa com complicações associadas (2,5). 

Na tabela estão apresentados os agentes terapêuticos e respetivas doses para o tratamento do herpes genital. 

Tipo de InfecçãoAnti-víricoDose

Duração

PrimáriaAciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
400 mg 3x/dia ou 200mg 5x/dia
500 mg- 1g  2x/dia
250 mg - 350 mg  3x/dia
7-10 dias
RecorrenteTratamento episódico

Aciclovir

Valaciclovir
Famciclovir

400 mg 3x/dia5 dias
800 mg 2x/dia5 dias
800mg 3x/dia2 dias
500 mg  2x/dia3 dias
1 g por dia5 dias
125 mg   2x/dia5 dias
1g 2x/dia1 dia
Tratamento supressivoAciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
00 mg 2x/dia
500 mg- 1g 1x/dia
250 mg 2x/dia
6 meses
GravidezPrimáriaAciclovir200mg 5x/dia10 dias
 RecorrenteAciclovir
Valaciclovir
400 mg 3x/dia
250 mg 2x/dia
3 dias

A instituição de terapêutica é responsável pelo encurtamento da sintomatologia e tempo recuperação das lesões. Além disso reduz também o período de infecciosidade.(2,5-7) 

Na infecção primária, para obter a máxima eficácia, a terapêutica deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 72 horas. (2,3,7)

Na infecção recorrente pode ser realizado tratamento episódico onde a utente é informada que deve iniciar a terapêutica logo que surjam os sintomas prodrómicos ou pode ser estabelecido um tratamento supressivo a longo prazo nas situações de episódios de reativação muito frequentes (4/5 por ano) ou nos casos de prevenção de transmissão da infecção. Com o tratamento supressivo são reduzidos o número de episódios sintomáticos de herpes genital atingindo-se uma melhoria da qualidade de vida da mulher. (1,5,7)

Evolução

O prognóstico da infecção por HSV está dependente do tipo de vírus. Na presença de doença provocada pelo HSV tipo 2 o risco de recorrência é superior daí a importância de ser instituída a terapêutica de supressão. (5,6) 

O aconselhamento de casais serodiscordantes é essencial sendo que deve ser recomendado o uso de preservativo e a realização de terapêutica supressiva. Na presença de sintomatologia ou sintomas prodrómicos os casais devem ser aconselhados a não ter relações sexuais. (6)

Bibliografia

  1. Revisão dos Consensos em infeções vulvovaginais – Sociedade Portuguesa de Ginecologia, 2012; 
  2. Kimberly A. Workowski, Gail A. Bolan,  MMWR Recomm Rep 2015;64
  3. Albrecht M. “Epidimiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex vírus infection”, February 2016 acessed at uptodate;
  4. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs400/en/ Tronstein E.;  
  5. Gnann J., Whitley R.,”Genital Herpes”, The N Engl J Med 2016; 375: 666-74;
  6. Sauerbrei A. “Optimal management of genital herpes: current perspectives”, Infection and Drug Resistance 2016:9 129–141;
  7. Albrecht M. “ Treatment of genital herpes simplex infection”, September 2016, acessed at uptodate. 

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