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Introdução

Definição

A hemorragia uterina anormal (HUA) compreende a hemorragia genital proveniente do útero, anormal em regularidade, volume, frequência e ou duração (1,2). Esta situação compreende a hemorragia (1,2):

  • Menstrual abundante, mais do que 6 pensos ou tampões por dia, ou mais do que 80 mL por dia ou mais de 7 dias
  • Intermenstrual ou spotting
  • Com intervalos irregulares, duração e fluxo excessivos
  • Menstrual com intervalo < 24 dias ou >38 dias

Epidemiologia

A HUA é das queixas ginecológicas mais frequentes em adolescentes, cerca de 75% recorrem pelo menos uma vez, aos cuidados de saúde por este motivo. A maioria dos episódios estão associados a ciclos anovulatórios por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (EHHO), principalmente nos 2 anos após a menarca, no entanto é necessário excluir outras causas (1,2).

História Clínica

Anamnese

A anamnese deve conter a história menstrual, nomeadamente a idade da menarca, uma vez que quanto mais tardia, maior a probabilidade de manutenção de ciclos anovulatórios (1). A data dos 3 últimos cataménios, permite-nos aferir a regularidade dos ciclos e o intervalo entre eles. O número de pensos ou tampões por dia e sua saturação, permite a percepção ainda que subjetiva da gravidade da perda (2). Esta situação pode apresentar-se como emergência ginecológica se a quantidade da perda for importante, com repercussão hemodinâmica, mas geralmente apresenta-se com gravidade ligeira a moderada.

É importante perceber também as características da hemorragia, o timing de aparecimento, a sua duração, regularidade. A irregularidade de intervalo entre cataménios pode-nos indicar ciclos anovulatórios associados a imaturidade do EHHO. A coloração do sangue, se vermelho vivo ou acastanhado também pode ser um dado importante, pois a coloração acastanhada é adquirida pela degradação da hemoglobina que é verificada quando a hemorragia é mais escassa (1,2,3).

Outras questões relevantes são a presença de dismenorreia, outras patologias, hemorragias, sintomatologia associada, uso de contracepção ou medicações habituais, o início da vida sexual (deve ser tentada entrevista na ausência de acompanhante sob pena de a resposta dada não ser a real), número de parceiros, história de infecções vaginais e a possibilidade de gravidez ou eventual história obstétrica, trauma, masturbação, mudanças de peso, alterações dos hábitos alimentares e actividade desportiva (2,3). 

A história familiar não deve ser esquecida nomeadamente no que se refere a distúrbios de coagulação, infertilidade, abortos de repetição e patologia tiroideia (2,3).

Exame objectivo

  • Exame de carácter geral como a inspecção de pele e mucosas, medição da pressão arterial (bem como alterações posicionais), frequência cardíaca, altura, peso (e suas alterações no tempo), distribuição pilosa ou sinais de hiperandrogenismo. Desta forma poder-se-á descartar distúrbios da coagulação, da tiroide ou hepáticos e síndrome do ovário poliquístico.
  • Exame mamário para detectar eventual existência de galactorreia.
  • Exame pélvico e ginecológico importante para ajudar a eliminar patologia vulvar, vaginal, cervical ou uterina, na sua vertente orgânica, inflamatória, infecciosa bem como trauma. Nesta questão, ter especial atenção, se é uma rapariga que ainda não iniciou a sua vida sexual este exame pode ser executado com restrições ou mesmo diferido.
  • Exame rectal, pode ser pertinente em casos seleccionados (1,2,3,4).

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais de hemorragia uterina anormal, são as patologias relacionadas com a gravidez, as hemorragias de origem vulvar, vaginal, uterina e anexial, bem como gastro-intestinal, nas suas variadas vertentes como trauma/corpo estranho, infecção, patologia orgânica ou funcional. De salientar que a HUA pode ser multifactorial (1,2).

Incluem-se como diagnósticos diferencias (1,2):

  • Hemorragia uterina anovulatória (imaturidade EHH, hiperandrogenismo, falência ovárica)
  • Patologias da gravidez (abortamento, gravidez ectópica, patologia do trofoblasto)
  • Infecções
  • Anomalias da vagina
  • Patologia cervical (cervicite, pólipo, hemangioma, carcinoma)
  • Patologia uterina (mioma, anomalias congénitas, pólipo, carcinoma)
  • Distúrbios da coagulação
  • Patologia endocrinológica (anovulação, tiroide, síndrome do ovário poliquístico)
  • Patologia ovárica
  • Endometriose
  • Trauma
  • Corpo estranho
  • Patologia hepática ou renal
  • Patologia hipofisária
  • Patologia sistémica
  • Medicamentosa
  • Stress (psicogénico ou induzido pelo exercício)

Exames Complementares

  1. Hemograma completo de forma a diagnosticar-se a gravidade da perda e sua cronicidade.
  2. Teste de gravidez
  3. Teste de pesquisa de gonorreia e clamídia, por colheita endocervical, nas raparigas sexualmente activas
  4. Tipagem de sangue
  5. Estudo da coagulação e eventualmente estudo da função hepática e tiroideia e prolactina. Se anovulação crónica pode ser necessário doseamento de FSH e LH.
  6. Em situações específicas, pode estar indicada biópsia do endométrio se risco de cancro do endométrio como na anovulação crónica e obesidade, ou hemorragia persistente ou que não responde à terapêutica médica.
  7. Avaliação ecográfica do útero e anexos. (1,2,3,4)

Tratamento

O objectivo do tratamento é controlar a hemorragia, posteriormente prevenir recorrências e corrigir a causa.

Hemorragia mestrual abundante ou intermestrual ou irregular

Terapêutica Hormonal (1,2,3,4,5)

  • Primeiro episódio de HUA e se o hematócrito estiver estável pode adoptar-se atitude expectante, e vigilância das perdas com o seu registo em calendário menstrual, para ser percebido qual o padrão menstrual.
  • Episódios múltiplos, hematócrito estável, sem hemorragia ativa deverá ser instituída terapêutica com contraceptivo oral combinado (COC) cíclico ou acetato medroxiprogesterona 10 mg, 10 dias por mês, por 3-6 meses
  • Hemorragia aguda e anemia, mas que não requer internamento, são opções terapêuticas:
    • COC pelo menos 1-3 meses: iniciando 8/8h até controlo da hemorragia e depois redução da dose para 1 comprimido/dia pelo menos 21 dias, OU
    • acetato medroxiprogesterona 10 mg/dia, pelo menos 12 dias
    • suplementação com ferro para suplantar diminuição de reservas, em associação à terapêutica hormonal
  • Hemorragia volumosa, com descida significativa do hematócrito, requerendo internamento, ou seja quando hemoglobina <7g/dl ou mesmo quando hemoglobina com valores superiores mas com perdas volumosas, são opções terapêuticas:
    • COC com alta dosagem (≥0,03 mg) de etinilestradiol pelo menos 1-3 meses, iniciando 8/8h até controlo da hemorragia e depois redução da dose para 12/12h por 2 semanas e depois 1 comprimido dia de forma cíclica por vários meses. Poderá fazer-se de forma contínua até estabilização completa da hemoglobina, OU
    • acetato medroxiprogesterona 5-10 mg até 4xdia, pelo menos 12 dias
    • geralmente a terapêutica hormonal pára a hemorragia em 1-2 dias, se assim não acontecer deve excluir-se outra patologia orgânica ou distúrbio da coagulação. Se falha de terapêutica hormonal, pode ser necessário proceder-se a dilatação e curetagem com intuito diagnóstico e terapêutico
    • suplementação com ferro para suplantar diminuição de reservas, em associação à terapêutica hormonal

Nota: contra-indicações à terapêutica com estrogénios são: cefaleia com aura, LES, patologia tromboembolica venosa ou arterial, tumores dependentes de estrogénio e disfunção hepática.

Outras Terapêuticas Médicas (2,5)

  • Anti-inflamatórios não esteroides (p. ex. ácido mefenâmico)
  • Acetato de clomifeno, nos casos de HUA associada a ciclos anovulatórios persistentes ou oligomenorreia persistente após 2-4 anos da menarca pode estar indicado

Cirurgia (1,2,4)

Dilatação e curetagem, está reservada para situações de risco de vida quando a hemorragia é persistente ou que não responde a terapêutica médica, com intuito diagnóstico e terapêutico, após excluídas alterações da coagulação. Esta opção terapêutica é rara na adolescência, mas quando assim o é deve ser realizada com especial cuidado por forma a evitar futuras sinéquias uterinas (Síndroma de Asherman).

Tratamento da causa

A terapêutica deve ser dirigida à causa da HUA depois de esta ter sido encontrada (1,2).

Algoritmo clínico/ terapêutico

Evolução

Sendo a causa mais frequente de HUA na adolescência associada a ciclos anovulatórios por imaturidade do EHHO, maioritariamente nos primeiros 2 anos após a menarca, o prognóstico é favorável, com remissão da sintomatologia, quer com terapêutica expectante quer com instituição de hormonoterapia nos casos persistentes, dado que progressivamente vai ocorrendo maturação do EHHO. Para outras causas menos frequentes, a evolução e prognóstico vão estar dependentes do diagnóstico etiológico (2).

Bibliografia

  1. Neinstein L, Katzman D, Calahan T, Gordon C, Joffe A, Rickert V, editors. Neinstein’s Adolescent and Young Adult Health Care. 6a ed. Wolters Kluwer. 2016
  2. Uptodate [Internet]; [6 Abril 2016]. Disponível em www.uptodate.com .
  3. Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:31.
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2013; 121:891.
  5. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013; 121:632.

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