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Introdução

Definição

A enurese define-se como incontinência urinária intermitente durante o sono numa criança com cinco ou mais anos. Nos casos em que a criança não tem outros sintomas do aparelho urinário inferior designa-se enurese noturna monossintomática, se apresentar qualquer outro sintoma acompanhante do aparelho urinário inferior classifica-se então como enurese noturna não - monossintomática. Outros sintomas do aparelho urinário inferior a considerar: frequência urinária aumentada ou diminuída; urgência miccional; incontinência diurna; jato miccional fraco; fluxo intermitente; manobras de retenção; sensação de esvaziamento incompleto; disúria. 

A enurese primária ocorre na criança que nunca teve continência nocturna de esfíncter vesical por um período mínimo de 6 meses. Na enurese secundária as crianças já foram continentes no período nocturno pelo menos durante 6 meses. 

Os três mecanismos patogénicos implicados são a poliúria nocturna (níveis baixos de hormona anti-diurética durante a noite que condiciona a produção de urina > 130% da capacidade vesical esperada para a idade); hiperatividade do detrusor (volumes urinários menores que os esperados para a idade) e a alteração do limite para o despertar do sono.

Epidemiologia

A enurese é uma patologia frequente, estima-se uma prevalência entre 1-15%. A prevalência diminui com a idade, estando descrita como 15% aos 5 anos e 1-2% aos 15 anos. É 2x mais frequente em rapazes e em crianças com perturbação de hiperatividade/défice de atenção. 

História Clínica

Anamnese

A história clinica detalhada é essencial na avaliação da enurese e não dispensa a realização de um diário miccional (registo mínimo de 48 h: horário, tipo e quantidades de líquidos consumidos; nº de micções/dia, horário e intervalo entre micções; volume/micção).

Questionar:

  • Antecedentes familiares de enurese e em que idade ocorreu resolução do quadro.
  • Antecedentes pessoais: obstipação ou encoprese (reduz a capacidade de expansão da bexiga, e condiciona hiperatividade da bexiga); problemas respiratórios noturnos - Síndrome de apneia obstrutiva do sono? Roncopatia? Infeção urinária?
  • Doenças prévias: diabetes mellitus e insipidus, drepanocitose ou traço talassémico, hipertiroidismo, doenças neurológicas; Fatores psicológicos – alterações psicológicas/psiquiátricas, de comportamento, fatores desencadeantes como o nascimento de um irmão? Morte de um familiar? Problemas na escola? Abusos? Divórcio dos pais? 
  • Abordagens já realizadas e nível de motivação da família e da criança. Averiguar a importância atribuída pela criança: Afeta pernoitas fora de casa? Provoca isolamento? A criança sente que há algo errado?

Caracterizar:

  • A enurese: períodos prévios de continência noturna, número de noites molhadas, existência de nictúria, hora média e número de micções durante a noite. 
  • Hábitos miccionais e intestinais: frequência urinaria diurna e nocturna habitual, urgência miccional, incontinência urinaria diurna, manobras de retenção, necessidade de aplicar pressão abdominal para iniciar ou manter a micção, características do jacto miccional
  • Hábitos de ingestão líquida: quantidade, tipo, horário. Necessidade de beber durante a noite. 

Exame objectivo

Habitualmente sem alterações, no entanto fundamental excluir alterações anatómicas ou neurológicas.

Avaliar: peso; altura; IMC; pressão arterial; exame da Orofaringe - amígdalas hipertróficas?

Exame abdomino-pélvico: bexiga palpável? Fezes na fossa ilíaca esquerda?

Exame genital: presença de fezes? Nas meninas sinéquias dos pequenos lábios? Roupa interior húmida - uréter ectópico? Nos rapazes estenose do meato? Se possível observar: jato urinário.

Exame da coluna dorso – lombo – sagrada: sinais de disrafismo oculto como descoloração da pele, fossetas, tufos pilosos, nevus, lipomas subcutâneos, nádegas assimétricas e fenda glútea oblíqua)

Exame neurológico sumário: sinais de neuropatia: deformidade espinhal, marcha anormal, reflexos osteotendinosos anormais, atrofia assimétrica dos membros inferiores, pés cavos, sensibilidade perineal.

Diagnóstico Diferencial

Excluir outras causas de enurese nocturna que possam requerer avaliação e terapêutica específicas:

  • Encoprese e obstipação
  • Disfunção vesical ou malformações nefrourológicas
  • Infeção do aparelho urinário
  • Doença renal crónica
  • Hipercalciúria
  • Doenças neurológicas em especial: disrafismo espinhal, epilepsia
  • Síndroma da apneia obstrutiva do sono
  • Diabetes mellitus e insipidus (central e nefrogénica), drepanocitose ou traço talassémico, hipertiroidismo
  • Polidipsia psicogénica
  • Parasitoses

Exames Complementares

Patologia Clínica

Análise sumária da urina, urocultura, eventual quociente cálcio urinário/creatinina urinária em amostra única de urina. 

Imagiologia

Ecografia vesical com avaliação da espessura da parede vesical e resíduo pós-miccional – serve como indicador prognóstico. 

Em consulta da especialidade: estudos urodinâmicos, cistouretrografia miccional seriada, RM da região lombo-sagrada - não indicados em caso de enurese monosintomática. 

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

  • Medidas comportamentais indicadas na generalidade dos casos:
  • Iniciar um horário regular de micções e urinar sempre ao acordar e ao deitar 
  • Reduzir a ingestão de líquidos 3 horas antes de deitar e durante a noite – sem restrição durante o dia 
  • Hábitos de sono regulares, acordar a criança a meio da noite para urinar pode ser realizado mas não tem efeito terapêutico, uma vez que não condiciona a criança.
  • Tratar a obstipação.  
1ª linha – alarmes versus desmopressina 

Alarmes – terapêutica condicionante 

Tratamento eficaz e seguro, requer motivação dos pais e da criança. Existem vários tipos disponíveis: som, zumbido, vibração, luz e combinados. 

A resposta é habitualmente lenta, semanas a meses, em geral são necessárias até 3 semanas para reconhecer o estímulo de necessidade de urinar. A utilização contínua não deve ser inferior a 3 meses, e a criança deve manter o alarme mais 3 semanas após melhoria (registo de 14 noites “secas”). A taxa de resposta é de 50-80%. Em 10-20% dos casos ocorre recidiva mas com boa resposta com reinício da utilização pelo condicionamento prévio.

Desmopressina oral - análogo sintético da hormona anti-diurética

Objetivo: diminuir o volume urinário noturno para níveis normais, tem um efeito imediato. 

Indicações: quando são precisos resultados mais rápidos – família ou criança pouco motivadas, criança vai passar a noite fora de casa... Crianças sem resposta a medidas comportamentais e terapêutica condicionante.

Tomar 1 hora antes de deitar - iniciar com dose mais alta (2 comprimidos de 0,12 mg) durante 3 meses, se resposta parcial fazer mais 1 mês. Se boa resposta diminuir para 1 comprimido mais 3 meses. Avaliar a resposta em 2 semanas → Se sem resposta, parar. Se resposta manter por 3 - 4 meses. 

Ocorre resposta completa em 30% dos doentes, 40% têm resposta parcial enquanto durar o tratamento. A recaída pode ocorrer em 60-70% dos casos. 

Efeitos secundários: hiponatrémia dilucional – ingesta líquida limitada a 200 mL entre 1 hora antes de deitar até 8 horas depois da toma.

2ª linha: anticolinérgicos; antidepressivos tricíclicos. 

Anticolinérgicos: oxibutinina 0,2 a 0,5 mg/kg/dia, no máximo 15 mg/dia, 2x/dia 

Indicações: capacidade de micção reduzida, documentada no diário miccional, bexiga hiperativa. Atuam suprimindo a hiperactividade do músculo detrusor. 

Resposta lenta, ao fim de alguns meses – fazer no mínimo 6 meses, pedir ecografia pré e pós-miccional para avaliar aumento da capacidade vesical. Se melhoria clínica, iniciar redução progressiva da dose. 

Usados quando há falha de todas as medidas anteriores ou em crianças com capacidade vesical muito diminuída.

Efeitos secundários: obstipação, olhos secos, visão turva, cefaleias, perda de apetite. 

Antidepressivos tricíclicos: imipramina 0,9-1,5 mg/Kg/dia, em dose única 1-2 horas antes de deitar. 

Indicações: enurese noturna monossintomática primária refratária; perturbação de hiperatividade e défice de atenção. 

Avaliar a resposta ao fim de 1 mês; utilização por curtos períodos para evitar o desenvolvimento de tolerância. 

Efeitos secundários: cardiovasculares e psiquiátricos. Não prescrever a crianças com sintomas não explicados de síncope/palpitações, antecedentes familiares de morte súbita, síndrome de QT longo, pelo risco de prolongamento do intervalo QT. 

Evolução

A enurese noturna monossintomática é frequente, na maioria das crianças tem resolução espontânea, ao ritmo anual de 15%. Existe evidência de efeito psicológico significativo para a criança, pelo que o tratamento está indicado.

Recomendações

A criança deve ser desculpabilizada e motivada para a resolução do problema. Os pais e a criança devem ser esclarecidos sobre a etiologia e opções terapêuticas. As crianças que apresentem manifestações clínicas e/ou radiológicas sugestivas de anomalias renais/urológicas devem ser encaminhadas para o nefrologista/urologista pediátrico para investigação. 

Bibliografia

  1. Bayne A, Skoog S. Nocturnal Enuresis: An Approach to Assessment and Treatment. Pediatr Rev. 2014;35;327-34. 
  2. Franco I, Von Gontard A, De Gennaro M. International Children’s Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9: 234-43.

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