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Introdução

Definição

A endometriose define-se como sendo a presençaa de estroma e glândulas endometriais em localização que não a cavidade endometrial ou a musculatura uterina (adenomiose). Habitualmente, os focos de endometriose localizam-se na cavidade pélvica, mas podem ocorrer em órgãos de outras localizações, nomeadamente a nível torácico.

Epidemiologia

A real prevalência de endometriose não é conhecida, visto que algumas pessoas são assintomáticas; no entanto estima-se que esta seja de aproximadamente 10%. Na população com idade inferior a 18 anos, estima-se que a prevalência de endometriose nas jovens com dor pélvica crónica submetida a laparoscopia é de 19 a 73% (1), e que cerca de 38% das mulheres com endometriose já apresentavam sintomas por volta dos 15 anos (2). Em casos mais raros, também já foi identificada endometriose antes da menarca

História Clínica

Anamnese

A realização de uma anamnese cuidadosa não deve ser descurada. Antecedentes pessoais, incluindo os ginecológicos, e familiares são importantes. A descrição da dor pélvica deve ser pormenorizada, de forma a perceber se existe relação com o período menstrual (dismenorreia), se existem factores de agravamento e de alívio. Frequentemente, as adolescentes referem dor pélvica crónica acíclica, o que nem sempre chama a atenção para a possibilidade de se tratar de endometriose.

Outros sintomas que podem estar presentes são alterações do trânsito intestinal e  sintomas urinários cíclicos. Em caso de se tratar de uma adolescente que já iniciou a vida sexual, inquirir sobre a existência de dispareunia e caracterizá-la.

Em alguns casos, sugerir a realização de um diário de dor. Este tem o objectivo de diariamente a adolescente descrever a frequência e as características da dor (factores de alívio e agravamento, localização) (2).

Exame objectivo

Em situações de dor pélvica, o exame objectivo pretende determinar a sua etiologia, e excluir primariamente a presença de uma massa anexial ou uma malformação do trato genital. A abordagem inicial depende da adolescente, porque nem sempre será possível realizar um exame físico ginecológico completo.

À inspecção, tentar perceber se a adolescente apresenta uma conformação corporal estrogénio-dominante com distribuição periférica do tecido adiposo, bem como avaliação do desenvolvimento mamário e genitais externos de acordo com a classificação de Tanner.

Adolescentes com endometriose frequentemente apresentam uma palpação abdominal sem alterações. No entanto, ao exame pélvico referem dor à mobilização do colo uterino e na exploração dos fundos-de-saco vaginais. Em casos mais raros, pode-se palpar massas anexiais (endometriomas) ou formações nodulares a nível dos ligamentos útero-sagrados.

No caso de estarmos perante uma adolescente que não iniciou a actividade sexual: ponderar a realização de toque rectal para uma palpação bimanual; utilizar, por exemplo, um cotonete para verificar a potência da vagina e, assim, excluir malformações do trato genital (septos vaginais, hímen imperfurado, agenesia vaginal, entre outros).

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial de endometriose em adolescentes, devem ser tidas em conta patologias que provoquem dor pélvica, tais como:

  • Doença inflamatória pélvica: habitualmente apresentam dor pélvica aguda, associada a corrimento vaginal sugestivo de infeção e dor exacerbada à mobilização do colo uterino durante a palpação bi-manual.

  • Gravidez (intra ou extra-uterina): apresentam dor pélvica aguda, amenorreia e palpação bi-manual dolorosa ou não.

  • Apendicite aguda: dor à palpação abdominal geralmente na fossa ilíaca direita, bem como dor à descompressão (Sinal de Blumberg), associada a anorexia e mal-estar generalizado.

  • Malformações mullerianas com obstrução do trato de saída: ausência de menarca ou fluxo menstrual muito reduzido e, por vezes, com cheiro; dor à palpação abdominal; alterações ao exame objectivo vaginal.

  • Síndrome do cólon irritável: dor pélvica ou abdominal difusa, geralmente crónica, acompanhada de alterações do trânsito intestinal.

Exames Complementares

Patologia Clínica

Em relação aos exames analíticos, não são necessários ao diagnóstico de endometriose. Habitualmente, é realizado um hemograma, doseamento da proteína C reativa e/ou velocidade de sedimentação (avaliação de processo inflamatório), sumária de urina tipo II e urocultura, pesquisa da gonadotrofina coriónica humana na urina (teste de gravidez) ou o seu doseamento sérico.

O marcador tumoral CA 125 pode estar elevado em casos de endometriose, porém apresenta uma elevada taxa de falsos positivos, não sendo específico para esta patologia.

Imagiologia

O exame imagiológico de primeira linha em caso de suspeita de endometriose é a ecografia ginecológica (trans-vaginal, trans-retal ou supra-púbica): permite avaliação anatómica dos orgãos genitais pélvicos, não utiliza radiação e é de fácil acesso, sendo muitas vezes utilizada para excluir existência de massa anexial ou malformações do trato genital.

Em casos seleccionados, a Ressonância Magnética pélvica pode estar indicada. Este método tem um custo superior, mas pode detectar implantes endometriais em cerca de 60% (2) ou definir melhor as estruturas anatómicas em caso de suspeita de malformações mullerianas.

Tratamento

Tratamento Médico

O tratamento médico da endometriose consiste em:

  • anti-inflamatórios não esteróides (AINEs);
  • estroprogestativos cíclicos ou contínuos (contracepção hormonal combinada - CHC) ou progestativo contínuo;
  • agonistas da GnRH, em caso de persistência de sintomas e no máximo durante seis meses, com terapêutica add-back (estroprogestativo) e suplementação com cálcio e vitamina D, para prevenção de efeitos a longo prazo da “pseudo-menopausa” induzida.

Tratamento Cirúrgico

Adolescentes que mantêm sintomas com o tratamento médico de primeira linha devem ser propostas para realização de Laparoscopia diagnóstica, de preferência em fase folicular do ciclo.

Durante o procedimento, deve ser realizado o estadiamento da endometriose segundo a classificação em 4 estadios da American Society of Reproductive Medicine (3), excisão ou destruição de quaisquer lesões encontradas e compatíveis com endometriose, bem como lise de aderências encontradas por forma a reconstituir a anatomia dos órgãos pélvicos.

Este procedimento melhora os sintomas de adolescentes em cerca de 38% a 100% dos casos (2), e se realizada biópsia de lesão obter-se-á o diagnóstico histológico definitivo.

Algoritmo clínico/ terapêutico

Os objectivos do tratamento da endometriose em adolescentes são o controlo sintomático, prevenir a progressão da doença e preservação da fertilidade.

O tratamento de primeira linha (médico) é frequentemente empírico, e é realizado com AINEs e CHC. Em caso de ausência de controlo de sintomas em três meses, deve ser considerada a realização de laparoscopia diagnóstica e supressão hormonal pós-operatória com agonistas da GnRH ou estroprogestativo contínuo.

Evolução

Evolução / Prognóstico

Os ensaios clínicos com follow-up de adolescentes com endometriose superficial (estadios iniciais) aparentemente não apresentam progressão da doença quando submetidas a cirurgia seguida de supressão hormonal, nem aumento da formação de adesões (4).

A maioria das adolescentes consegue um bom controlo sintomático com a terapêutica de primeira linha. A ausência de diagnóstico durante um longo período pode comprometer, em último caso, a fertilidade futura da adolescente e diminuir consideravelmente a sua qualidade de vida.

Recomendações

As adolescentes com endometriose devem manter vigilância em consulta da especialidade, inicialmente de forma mais regular até se conseguir o controlo sintomático.

Deve ser explicado à doente e cuidadores que a endometriose é uma doença crónica e que pode ser progressiva apesar da terapêutica, podendo por vezes diminuir a qualidade de vida das adolescentes afectadas.

O diagnóstico precoce é determinante para a prevenção da progressão da doença e não comprometer o futuro reprodutiva destas adolescentes. Informar da possibilidade de necessitar de técnicas de procriação medicamente assistida.

Saber Mais

Glossário

Endometriose; Dor pélvica; Dor crónica; Adolescência.

Bibliografia

1.        Dowlut-Mcelroy T, Strickland JL. Endometriosis in adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2017.

2.        Author C, Deligeoroglou E, Karountzos V, Tsimaris P, Deligeoroglou E. Endometriosis in Adolescence: Challenges and Opportunities for Managing Future Infertility. International Journal of Gynecology & Clinical Practices. Int J Gynecol Clin Pr [Internet]. 2018;5:145.

3.        ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;

4.        Mama ST. Advances in the management of endometriosis in the adolescent. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2018.

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