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Introdução

Definição

A dor torácica motiva com frequência o recurso a observação médica em crianças e adolescentes, quer na consulta externa quer no serviço de urgência. É alarmante para os pais, dada a associação entre a dor torácica e patologias cardíacas graves. Ao contrário da idade adulta, na população pediátrica, a dor torácica corresponde, na maioria dos casos, a patologia benigna, de origem musculo-esquelética ou psicogénica.

O clínico deve sempre, no entanto, considerar a probabilidade de ocorrência de doença mais grave, como traumatismo torácico, pneumotórax, isquémia miocárdica, tromboembolismo ou dissecção da aorta.

Epidemiologia

Em 94% dos casos, a dor torácica corresponde a patologia não cardíaca, onde se incluem as etiologias musculo-esquelética (15 a 31%), pleuro-pulmonar (2 a 11%), gastro-intestinal (8%) e outras (15 a 30%). A patologia cardíaca ocorre em apenas 6% dos casos de dor torácica.

É um sintoma que surge mais frequentemente acima dos 6 anos, com maior incidência após a puberdade. Em crianças mais pequenas, pode ser difícil de identificar, pela incapacidade dos doentes em descrevê-lo, podendo ser confundida com outros problemas, como cólicas abdominais, por exemplo.

História Clínica

Anamnese

Na anamnese, a caracterização da dor deve ser cuidadosa.

A dor aguda é mais frequentemente encontrada na patologia cardíaca ou pleuro-pulmonar, enquanto uma dor crónica ou recorrente ocorre mais na patologia musculo-esquelética, psicogénica ou gastro-intestinal.

A dor é descrita como esmagamento, aperto, peso, constrição, queimadura ou preenchimento nas causas cardíacas, e mais comumente como pontada ou facada nas causas pleuro-pulmonares ou musculo-esqueléticas.

A intensidade é variável e subjectiva, mas tende a ser mais elevada na patologia miocárdica ou no pneumotórax. Em relação à localização, a dor pode ser circunscrita a um ou mais pontos da caixa torácica, nas causas musculo-esquelética ou pulmonar, pré-cordial na dor de causa cardíaca ou esofágica, e mais difusa nestas ou noutras situações.

A dor com origem miocárdica irradia classicamente para o pescoço, mandíbula e o membro superior esquerdo, a da pericardite para o ombro esquerdo, a dor da colecistite irradia para o ombro direito, enquanto a dissecção da aorta é referida à zona interescapular.

A inspiração profunda pode agravar a dor osteo-muscular ou pleural (pneumotórax, derrame pleural, empiema). O exercício físico pode ser um factor desencadeante na patologia cardíaca e na asma de esforço. A dor pode ser desencadeada por trauma ou esforços intensos, em casos de patologia da caixa torácica ou coluna dorsal. A relação com as refeições aponta para patologia gastro-esofágica. Muitos doentes com dor de causa psicogénica referem que a dor é desencadeada por situações ansiogénicas ou de stress. O agravamento com a supinação e alívio com a flexão do tronco pode ocorrer na pericardite. As alterações de posição podem modificar a dor musculo-esquelética. O repouso pode aliviar a dor de origem cardíaca, musculo-esquelética ou relacionada com a asma.

Os sintomas associados podem incluir síncope (muito sugestiva de causa cardíaca), tosse, sibilância ou dispneia na asma de esforço, cefaleias, dor abdominal, parestesias e outras queixas somáticas múltiplas na dor psicogénica ou associada a hiperventilação.

Em relação aos antecedentes, é importante indagar sobre o consumo de drogas (vasoconstritores, cocaína e anfetaminas podem causar arritmias ou enfarte), diagnóstico prévio de cardiopatia congénita ou adquirida, como a doença de Kawasaki, cirurgia ou cateterismo cardíaco, outras malformações associadas, doenças do tecido conjuntivo (doença de Marfan, Ehlers-Danlos ou outras), hipercolesterolemia familiar, drepanocitose, doenças auto-imunes.

Exame objectivo

O exame físico inicia-se com o registo dos sinais vitais, no sentido de reconhecer eventual compromisso respiratório ou circulatório. A febre e a taquipneia podem ocorrer em doenças infecciosas, pulmonares ou cardíacas. A somatometria pode ser útil no diagnóstico (alta estatura e estrutura longilínea na criança com síndroma de Marfan ou maior risco de pneumotórax espontâneo). O estadio pubertário deve ser registado. Anomalias faciais ou do cristalino podem também ocorrer nessas síndromas. A presença de ingurgitamento jugular pode apontar para insuficiência cardíaca congestiva. A inspecção torácica pode identificar deformações como pectus carinatum ou excavatum, escoliose, erupções cutâneas, telarca, ginecomastia ou cicatrizes de cirurgias anteriores. A presença de sinais inflamatórios na região mamária ou nalgum ponto circunscrito das costelas, esterno ou junção costo-condral pode auxiliar no diagnóstico de mastite ou osteocondrite. Nas situações osteo-articulares, a dor pode ser desencadeada pela palpação da zona afectada. A palpação, percussão e auscultação pulmonar podem contribuir para o diagnóstico de asma (prolongamento do tempo expiratório, roncos, sibilos, fervores), pneumonia (diminuição do murmúrio vesicular, fervores localizados, sopro tubário), empiema ou derrame pleural (macicez, abolição de murmúrio vesicular e transmissão diminuída das vibrações vocais), pneumotórax (hiperressonância à percussão, diminuição do murmúrio vesicular). Na insuficiência cardíaca congestiva, à auscultação pulmonar pode detectar fervores crepitantes bilaterais.

O exame cardio-vascular deve ser detalhado. Na palpação torácica podem ser encontrados frémitos em determinadas situações (estenose aórtica, hipertensão pulmonar). Na auscultação cardíaca, os sons podem ter intensidade diminuída (derrame pericárdico) ou aumentada, nomeadamente em situações que cursem com hipertensão pulmonar. Nalgumas doenças pericárdicas pode ocorrer atrito pericárdico. Em situações de miocardite pode ocorrer taquicardia, diminuição da amplitude dos sons cardíacos, ritmo de galope e sopro de regurgitação mitral. Na estenose aórtica pode-se detectar um click de ejecção. No prolapso mitral pode-se auscultar um ruído de abertura medio-diastólica. Os sopros sistólicos de ejecção podem ocorrer nos casos de obstrução aórtica fixa, por estenose valvular, sub-valvular ou supra-valvular ou em casos de miocardiopatia hipertrófica. No prolapso mitral pode ser auscultado um sopro de ejecção no fim da sístole, na área mitral. Sopros sistodiastólicos contínuos podem ser auscultados em fístulas coronárias. A observação abdominal pode detectar ascite, hepatomegalia em casos de insuficiência cardíaca congestiva. Os pulsos centrais e periféricos devem ser avaliados. Pulsos femorais pouco amplos ou ausentes apontam para coartação da aorta.

Etiologia

A dor torácica em crianças ou adolescentes é, em 94% dos casos, de causa não cardíaca (Tabela 1). Nos 6% restantes, poderá ter origem cardio-vascular (Tabela 2).

Tabela 1: Causas não cardíacas de dor torácica em idade pediátrica

PatologiaDiagnóstico
Músculo-esquelética

Costo-condrite

Síndroma de Tietze

Dor inespecífica ou idiopática da parede torácica

Síndroma da costela luxante

Traumatismo torácico

Xifoidinia

Crise vaso-oclusiva (Drepanocitose)

Pulmonar ou das vias aéreas

Asma brônquica

Asma de esforço

Pneumonia

Derrame pleural / Empiema

Pleurodínia

Pneumotorax

Tromboembolismo pulmonar

Síndroma torácico agudo (Drepanocitose)

Gastro-intestinal

Refluxo gastro-esofágico

Espasmo esofágico

Úlcera péptica

Esofagite / gastrite induzida por fármacos

Colecistite

Miscelânia

Perturbação de pânico

Hiperventilação

Telarca / Ginecomastia / Mastite

Herpes zoster

Doença da coluna / Compressão de nervo torácico

Tumores intra-torácicos

A dor associada a costo-condrite é mais comum na adolescência, habitualmente é unilateral, localizada às duas primeiras costelas ou regiões costo-condrais, de aparecimento súbito e duração de segundo a minutos. Agrava com a inspiração profunda e não tem, habitualmente, sinais inflamatórios. A palpação da área afectada desencadeia a dor.

A síndrome de Tietze é uma inflamação não supurativa da articulação costo-condral, costoesternal ou esterno-clavicular, com maior incidência na adolescência ou em adultos jovens. A etiologia é desconhecida, associando-se a infecção viral recente e tosse persistente. Habitualmente afecta apenas uma articulação, com sinais inflamatórios aparentes.

A dor idiopática da parede torácica ocorre de forma aguda, na região torácica anterior e agrava com inspiração profunda e com a palpação do esterno ou caixa torácica. Não há sinais inflamatórios associados.

A síndroma da costela luxante é rara, caracteriza-se por dor súbita, intensa, localizada às regiões torácicas inferiores, que surge após trauma ou deslocação das oitava, nona ou décima costela, que não se encontram articuladas com o esterno, podendo ter hipermobilidade e acessíveis a trauma. A compressão das costelas afectadas pode desencadear mobilidade das mesmas e a queixa do doente.

As crianças e adolescentes activos podem sofrer diferentes traumatismos torácicos minor, habitualmente associados a tumefacção ou equimose da área atingida. Nas actividades de ginástica e levantamento de pesos podem ocorrer distensão ou ruptura dos músculos torácicos. Os traumatismos torácicos graves podem cursar com lesões do pericárdio ou miocárdio.

A xifiodínia é uma dor de causa desconhecida, localizada ao apêndice xifóideu e pode ser exacerbada por uma refeição copiosa. A palpação do apêndice xifoideu pode desencadear as queixas.

Das causas pleuro-pulmonares, a asma brônquica, principalmente a asma induzida pelo esforço, é a causa mais frequente de dor torácica, mesmo em pacientes sem sibilância.

As infecções como a pneumonia, se associada a irritação pleural, com derrame ou empiema, pode cursar com dor torácica.

A pleurodínia é uma infecção aguda, que causa espasmos paroxísticos dos músculos intercostais e do abdómen, associada por vezes a febre, vesículas orais e peri-orais, das mãos e pés, fazendo parte do quadro clínico de infecção por vírus Coxsackie do grupo B (doença boca-mão-pé)

O pneumotórax é uma causa de dor torácica súbita, intensa, por vezes com dificuldade respiratória e compromisso hemodinâmico. Pode ocorrer em indivíduos saudáveis altos e magros, sendo mais frequente em portadores de asma, fibrose quística, síndroma de Marfan ou outros. Os adolescentes longilíneos, fumadores, praticantes de mergulho têm igualmente maior risco.

O tromboembolismo pulmonar cursa muitas vezes com dor torácica intensa, hipoxia e choque obstrutivo.

Nas crianças com drepanocitose, a dor torácica pode traduzir situações de crise vaso-oclusiva ou síndroma torácica aguda.

Neoplasias da parede torácica, pulmão, mama ou mediastino (sarcoma, linfoma, neuroblastoma, carcinoma) podem cursar com dor torácica. Habitualmente são acompanhados de outra sintomatologia ou alterações ao exame.

Na idade pediátrica as causas gastro-intestinais associadas a dor torácica incluem refluxo gastro-esofágico, esofagite, estenose esofágica, corpo estranho impactado, esofagite cáustica, espasmo esofágico ou colecistite. Habitualmente a dor é descrita como queimadura epigástrica e associa-se às refeições.

A dor torácica de causa psicogénica ocorre em crianças mais velhas, e associa-se a ansiedade ou sintomas de conversão. Podem ser identificados factores desencadeantes da sua vida pessoal, escolar ou familiar. Associa-se por vezes a outros sintomas somáticos e a perturbações do sono. A hiperventilação, associada a crises de pânico, pode associar-se a dificuldade respiratória, vertigens, parestesias. A dor torácica pode ser causada por distensão diafragmática, aerofagia, vasoconstrição coronária pela alcalose hipocápnica.

A glândula mamária pode originar dor ou desconforto torácico, quer pelo crescimento normal da glândula mamária, como por traumatismo, doença fibro-quística, mastite ou gravidez. Os rapazes com ginecomastia podem também referir dor, tensão ou peso referido à mama, uni ou bilateral.

A infecção por herpes zoster pode iniciar-se por dor torácica ou parestesias, com distribuição ao longo de um dermátomo, sintoma que pode preceder as lesões cutâneas por alguns dias.

As crianças com escoliose ou outras deformidades torácicas podem apresentar dores torácicas por compressão radicular.

Tabela 2: Causas cardíacas de dor torácica

PatologiaDiagnóstico

Inflamatória

(Pericardite, Miocardite)

Infeccioso (vírus, bactéria)

Não infeccioso (Lúpus eritematoso sistémico, doença de Crohn, síndroma pós-pericardiectomia)

Aumento de necessidades miocárdicas ou diminuição de aporte

Miocardiopatia dilatada ou hipertrófica

Obstrução de saída do ventrículo esquerdo: estenose valvular, supravalvular ou sub-valvular)

Arritmias

Anomalias coronárias

Congénitas

Adquiridas: doença de Kawasaki, pos-cirúrgicas, hipercolesterolemia familiar

Drogas

Cocaína

Simpaticomiméticos

Outras

Dissecção aórtica

Ruptura de aneurisma

Hipertensão pulmonar

Prolapso da válvula mitral

Mixoma auricular

Complicação de dispositivo intra-cardíaco

As causas inflamatórias predominantes são a pericardite e o derrame pericárdico. A dor é habitualmente retroesternal tipo facada, irradia para o pescoço, agrava com a inspiração profunda e o decúbito dorsal e alivia com a flexão da criança para a frente. Esta situação pode associar-se a miocardite ou endocardite.

As situações que cursam com aumento nas necessidades miocárdicas ou diminuição do aporte de oxigénio, podem apresentar-se com dor pré-cordial do tipo angor com tonturas e cansaço, sendo as mais comuns as situações de obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo (estenose valvular, supra- ou sub-valvular, coartação da aorta). A dor torácica, associada a fadiga, intolerância ao esforço, síncope e morte súbita pode ocorrer nesta situação, assim como na cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica.

A patologia das artérias coronárias em idade pediátrica pode ser congénita ou adquirida (complicação de doença de Kawasaki ou de dislipidemias familiares).

As anomalias congénitas das coronárias incluem atresias, estenoses, fístulas, emergências anómalas (de seio venoso, p ex.), podendo manifestar-se na adolescência, na sequência de intolerância ao exercício com dor retro-esternal.

As crianças com antecedentes de cirurgia cardíaca ou transplante cardíaco, podem ter lesões endoteliais que evoluem para estenoses, e eventual cardiopatia isquémica.

A doença de Kawasaki pode complicar-se com a formação de aneurismas coronários que podem sofrer ruptura ou evoluir para estenose com eventual isquémia ou enfarte do miocárdio.

A doença coronária pode ser observada em idade pediátrica nalguns casos de hipercolesterolemia familiar homozigótica.

A dissecção da aorta causa uma dor torácica muito intensa, que irradia para o dorso. Habitualmente ocorre em portadores de doença do tecido conjuntivo, como síndroma de Marfan, Turner, Ehlers-Danlos.

Drogas como cocaína, marijuana, metanfetaminas e vasoconstritores simpático-miméticos pode causar dor pré-cordial por arritmias ou isquémia.

Exames Complementares

A avaliação complementar é orientada pela avaliação clínica. Nos casos em que esta for compatível com patologia osteo-muscular, não são necessários exames complementares de diagnóstico. Os doentes em que se suspeita de doença cardíaca, devem ser encaminhados para cardiologista pediátrico.

A radiografia do tórax pode identificar lesões das costelas, cardiomegalia, pneumotórax, derrame pleural ou pneumonia.

As provas de função respiratória, nomeadamente a pletismografia após esforço pode ajudar no diagnóstico de asma de esforço

O electrocardiograma em repouso e com prova de esforço, permite avaliar alterações do ritmo cardíaco e sinais de isquemia, pericardite e hipertrofia das câmaras cardíacas.

A anatomia do coração e grandes vasos é detalhada ecograficamente, sendo possível obter informação sobre a função cardíaca, bem como estimativas de pressão nas diversas câmaras e compartimentos intra-vasculares.

Novos métodos como a angio-TC e angio-RMN têm vindo a substituir a angiografia com injecção de contraste por cateterismo, nomeadamente no estudo das artérias coronárias, com diminuição dos riscos para o doente.

Nalgumas situações de dor torácica associada a arritmias, pode ser necessária a realização de estudos de electrofisiologia.

Tratamento

O tratamento depende da causa.

Habitualmente, as dores de causa osteo-muscular necessitam apenas de tranquilização da criança e dos pais, aplicação local de calor húmido e analgesia com paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides.

A dor psicogénica ou associada a hiperventilação pode necessitar de acompanhamento psicológico ou psiquiátrico.

Na patologia mamária deve-se tranquilizar o doente, medicar com analgésicos. Pode haver necessidade, na mastite, de iniciar antibiótico e mesmo de drenagem cirúrgica.

O herpes zoster pode necessitar de terapêutica anti-viral específica, com aciclovir ou valganciclovir. A pleurodínia necessita de repouso e terapêutica sintomática.

O tratamento das restantes patologia extra-cardíacas é descrito no capítulo respectivo.

Devem ser referenciados ao cardiologista os doentes com dor torácica associada a exercício, palpitações, síncope (especialmente em contexto de exercício físico), alteração do exame físico (sopros, frémitos, pulsos pouco palpáveis, ingurgitamento jugular, doentes com fácies sindromáticas), história familiar significativa (arritmias, morte súbita, doenças genéticas), antecedentes de cirurgia cardíaca ou cateterismo, história de doença de Kawasaki, hipercolesterolemia em parentes de primeiro grau, alteração do electrocardiograma. O seguimento dos doentes com patologia cardíaca deve ser efectuado por cardiologista pediátrico, em colaboração com pediatra.

Evolução

A evolução e prognóstico depende do diagnóstico, encontrando-se descrito no capítulo correspondente.

As dores de causa osteo-articular ou psicogénicas podem ocasionar queixas recorrentes mas são, em geral auto-limitadas, com desaparecimento espontâneo em semanas a meses.

O herpes zoster pode ser recidivante, pelas características fisiopatológicas desta família de vírus.

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