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Introdução

Definição

Dor abdominal recorrente – 3 ou mais episódios de dor abdominal nos últimos 3 meses, com gravidade suficiente para interferir nas atividades diárias da criança.

Epidemiologia

Constitui um motivo de consulta frequente em idade pediátrica, responsável por 2-3% dos recursos ao médico de família e até 50% dos recursos a gastroenterologista pediátrico. Tem sido reportada uma prevalência de 10-30%, com picos de incidência aos 4-6 e 9-11 anos. A etiologia mais frequente são as perturbações gastrointestinais funcionais (PGF).

História Clínica

Anamnese

Na maioria dos casos o diagnóstico é clínico, baseando-se na anamnese e exame objetivo. É essencial caracterizar a dor e sintomas acompanhantes e excluir sinais de alarme sugestivos de doença orgânica: sangue nas fezes, febre recorrente, perda ponderal inexplicada, desaceleração do crescimento, atraso pubertário, vómitos biliosos ou incoercíveis, disfagia/ odinofagia, dor que acorda a criança, dor persistente no quadrante superior ou inferior direito, diarreia noturna, queixas articulares ou urinárias, bem como história familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca, infeção por Helicobacter pylori ou polipose. Na ausência de sinais de alarme, a etiologia mais provável é uma perturbação gastrointestinal funcional (PGF). Nestas destacam-se 4 subtipos com predomínio de sintomatologia dolorosa (critérios Roma IV): Dispepsia funcional: dor ou ardor epigástrico, saciedade precoce e/ou repleção pós-prandial, sem relação com a defecação, pelo menos 4 vezes por mês;Síndrome do intestino irritável: dor abdominal pelo menos 4 dias por mês, associada à defecação, a alteração na frequência e/ou na consistência das dejeções. Nas crianças com obstipação, o tratamento desta não elimina a dor; Enxaqueca abdominal: pelo menos 2 episódios paroxísticos de dor intensa periumbilical com duração ≥1 h, incapacitante, associada a náuseas, vómitos, anorexia, cefaleia, palidez e/ou fotofobia, com intervalos livres de semanas a meses; Dor abdominal funcional sem outra especificação: dor abdominal episódica ou contínua, não associada apenas a eventos fisiológicos (ex. alimentação, menstruação), pelo menos 4 vezes por mês.

Exame objectivo

Nas PGF o exame objetivo é tipicamente normal. É fundamental pesquisar sinais de alarme indicativos de doença orgânica: doença perianal (fissuras, fístulas), distensão abdominal, massa abdominal ou organomegálias, icterícia, hipocratismo digital, atraso pubertário, úlceras orais, linfadenopatias generalizadas, exantema, vasculite, artrite. A criança com dor crónica pode ter uma aparência triste, mas geralmente não apresenta fácies de dor. “Ar doente”, fácies de dor, taquicardia e flexão das coxas sobre o abdómen sugerem um quadro de abdómen agudo.

Diagnóstico Diferencial

As possíveis etiologias de dor abdominal recorrente são vastas. As principais doenças orgânicas que se associam a dor abdominal crónica são:

  • Intolerância a hidratos de carbono (ex. frutose, lactose)
  • Obstipação
  • Infecção por Helicobacter pylori
  • Parasitoses
  • Infeção bacteriana gastrointestinal (ex. Campylobacter, Yersinia)
  • Doença de refluxo gastroesofágico
  • Gastrite, duodenite
  • Doença celíaca
  • Doença inflamatória intestinal
  • Esofagite, gastrite ou colite eosinofílica
  • Alterações anatómicas: malrotação, membrana, estenose, duplicação intestinal, invaginação recorrente
  • Alterações hepatobiliares / pacreáticas: hepatite, colecistite, quisto do colédoco, pancreatite
  • Febre familiar mediterrânica
  • Anomalias genitourinárias: infecção urinária, hidronefrose, estenose pieloureteral, litíase, quisto ovárico, gravidez
  • Doenças metabólicas: Diabetes mellitus, intoxicação por chumbo, aminoacidopatia

Exames Complementares

Preenchidos os critérios para PGF e na ausência de sinais de alarme, os exames complementares são geralmente dispensáveis. Podem ser úteis no diagnóstico diferencial, a avaliar caso a caso.

Patologia Clínica

Hemograma, bioquímica, velocidade de sedimentação e proteína C reativa, anticorpos específicos para doença celíaca, exame sumário de urina, exames de fezes (pesquisa de sangue oculto, leucócitos, eosinófilos, exames microbiológicos), calprotectina fecal.

Imagiologia

A ecografia abdomino-pélvica é o exame de imagem mais frequentemente solicitado na suspeita de doença orgânica, variando os achados com a patologia em causa.

No contexto de queixas dispépticas, a endoscopia digestiva alta pode ser útil, sobretudo se existe história familiar de úlcera péptica ou infeção por Helicobacter pylori, sintomas persistentes (> 6 meses) ou graves. A endoscopia digestiva eventualmente com biópsia, pode ser necessária na suspeita de doença inflamatória ou enteropatia.

Outros exames podem ser equacionados em função da suspeita clínica.

Tratamento

Perante uma PGF, é importante não desvalorizar as queixas, mas estabelecer uma relação de confiança, abordar as preocupações parentais, tranquilizar, identificar factores psicossociais / stressors precipitantes, educar sobre fatores que reforçam as queixas e estratégias de coping. A maioria dos casos evolui favoravelmente sem necessidade de medicação. É ainda escassa a evidência científica sobre a eficácia dos fármacos utilizados neste contexto.

Na dispepsia funcional, deve-se evitar a utilização de anti-inflamatórios não esteroides e alimentos que agravem os sintomas (cafeína, picantes, gorduras). Podem ser considerados: inibidores da bomba de protões ou antagonistas dos receptores de histamina quando predomina sintomatologia dolorosa, procinéticos (ex. domperidona) para náuseas, distensão e saciedade precoce, e nos casos refractários: amitriptilina ou imipramina (dose baixa) ou ciproheptadina.

Na síndrome do intestino irritável pode haver benefício na utilização de probióticos, óleo de hortelã-pimenta, dieta com restrição de oligossacáridos, dissacáridos, monossacáridos e polióis (FODMAPS) e terapia comportamental.

Na enxaqueca abdominal o tratamento deve ser ajustado em função da frequência, gravidade e interferência na vida quotidiana, podendo ser considerada profilaxia das crises com pizotifeno, amitriptilina, propanolol ou ciproheptadina.

Os doentes com dor abdominal funcional sem outra especificação podem beneficiar de hipnoterapia ou terapia cognitivo-comportamental.

A criança deve ser referenciada a gastroenterologista pediátrico na presença de sinais de alarme, achados patológicos em exames complementares de diagnóstico, ausência de resposta à terapêutica ou absentismo escolar prolongado.

Evolução

Verifica-se geralmente uma melhoria sintomática ao longo do tempo, embora possam ocorrer exacerbações intermitentes. Alguns doentes podem desenvolver outra PGF (ex. crianças do sexo feminino com PGF têm maior probabilidade de cumprir critérios para Síndrome de Intestino Irritável na idade adulta).

A persistência das queixas é mais provável quando:

  • Ocorrem múltiplos sintomas não gastrointestinais (ex. cefaleias, tonturas, fraqueza, adinamia, dor nas costas);
  • Existem várias comorbilidades, ansiedade, pressão escolar, fracos mecanismos de coping, disfunção familiar, comportamentos dos cuidadores que reforçam a atenção à dor;
  • Existe história familiar de perturbação de ansiedade ou depressão, dor abdominal recorrente ou síndrome de intestino irritável.

Recomendações

O tratamento das PGF é desafiante e requer tempo para avaliar adequadamente o diagnóstico, ponderar a necessidade de exames complementares de diagnóstico, tranquilizar e capacitar os doentes e os seus cuidadores para lidar com a doença.

Glossário

Perturbações gastrointestinais funcionais – também chamadas perturbações da interação trato gastrointestinal-sistema nervoso central. São perturbações gastrointestinais com sintomas que interferem na atividade diária, não associadas a alteração estrutural gastrointestinal identificável. Este grupo de perturbações, classificadas pela sintomatologia gastrointestinal, pode associar-se a alterações da motilidade, hipersensibilidade visceral, alteração da função imune da mucosa, alteração da microbiota intestinal ou alteração do processamento do sistema nervoso central.

Terapia cognitivo-comportamental – método psicoterapêutico focado na forma como a pessoa interpreta e lida com situações e acontecimentos causadores de desconforto.

Bibliografia

  1. BRUSAFERRO, Andrea, et al. The Management of Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders: Latest Evidence. Pediatric Drugs, 2018, 1-13.
  2. BROWN, L. K.; BEATTIE, R. M.; TIGHE, M. P. Practical management of functional abdominal pain in children. Archives of disease in childhood, 2015, archdischild-2014-306426.
  3. HYMAN, P.E. Chronic and Recurrent Abdominal Pain. Pediatr Ver, 2016, 37(9):377-90
  4. HYAMS, Jeffrey S., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology, 2016, 150.6: 1456-1468. e2.

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