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Introdução

Definição

A hipernatremia define-se como concentração de sódio (Na) sérico > 145 mEq/L. Habitualmente associa-se a desidratação e traduz um défice de água em relação ao sódio total do organismo, ou seja, uma perda de água livre. Em casos mais raros pode existir aumento do aporte de sódio (frequentemente iatrogénico).

Epidemiologia

Nos recém-nascidos (RN) saudáveis está geralmente associada a aporte hídrico insuficiente em situações de aleitamento materno ineficaz (baixa produção de leite e/ou dificuldade na extracção) ou, mais raramente, a erros na preparação de fórmulas infantis. Estima-se uma incidência de 1-2%.

História Clínica

Anamnese, exame objectivo

RN em aleitamento materno exclusivo, com perda ponderal excessiva (acima dos 7-10%). A clínica é inespecífica ("RN que não está bem..."), manifesta-se a partir da primeira semana de vida e os sinais clássicos de desidratação estão geralmente ausentes, por volume intravascular preservado (hiperosmolaridade extracelular). Frequentemente o RN está letárgico, sem sinais de fome, o que pode atrasar a procura de cuidados médicos. Alternadamente, pode ter períodos de irritabilidade e choro gritado. O débito urinário e o número de dejecções estão diminuídos. Outros sinais frequentemente associados são a febre e a icterícia; em casos graves pode existir choque hipovolémico (com taquicardia, hipotensão e má perfusão periférica). As manifestações neurológicas incluem a hipertonia e hiperreflexia; mais raramente podem evoluir com convulsões e coma.

Diagnóstico Diferencial

  • Sepsis neonatal
  • Kernicterus
  • Doença metabólica

Exames Complementares

Patologia Clínica

  • Hemograma
  • Ureia
  • Creatinina
  • Ionograma
  • Bilirrubina total e conjugada
  • PCR

Imagiologia

  • Ecografia cerebral transfontanelar.
  • Eventual ressonância magnética ou tomografia axial computorizada crânio-encefálica se complicações neurológicas.

Tratamento

Antibioterapia

Não indicada.

Não podendo excluir sepsis neonatal em RN gravemente doente deve ser iniciada antibioterapia empírica após colheitas para exames culturais.

Algoritmo terapêutico

Algumas complicações podem resultar do tratamento inadequado, com diminuição do Na sérico > 0,5 mEq/L/hora.

Não utilizar soros demasiado hipotónicos e corrigir a desidratação lentamente (≥ 48-72 horas).

1ª fase: fase de emergência

  • Se choque, administrar um bólus de soro fisiológico (NaCl 0,9%), 10 mL/kg.
  • Evitar expansão intempestiva da volemia, sobretudo em RN com Na inicial ≥ 170 mEq/L,  já que nestes casos o NaCl 0,9% é muito hipotónico em relação ao soro do RN. Se necessário, ponderar preparação de soro com concentração de NaCl 10-15 mEq/L inferior ao Na sérico do RN.
  • Em caso de convulsão, considerar edema cerebral por diminuição rápida do sódio, administrar bólus de NaCl 3% - 3 mL/kg.
  • Se hemodinamicamente estável passar à 2ª fase.

2ª fase: correcção da desidratação hipernatrémica após estabilização hemodinâmica.

  • Se RN estável, a aceitar alimentação entérica, Na 145-150 mEq/L - reforço hídrico com fórmula para lactentes (FL) e reavaliação clínica com peso em 24 horas. Se estado clínico duvidoso internar, mantendo alimentação entérica, se necessário por sonda nasogástrica (SNG) - leite materno (LM) extraído + FL.
  • Na 150-160 mEq/L - internamento; administrar aporte hídrico de manutenção, tentando alimentação entérica (LM extraído + FL; eventual SNG); calcular o défice (corrigir a perda ponderal para além dos 7%) e corrigir o total do défice em 48 horas com Dx 5% + NaCl 0,45%, adicionado à manutenção.
  • Na >160 mEq/L - internamento.
  1. Calcular défice de água livre (1).
  2. Escolher o soro de correcção (se Na sérico 160-170 mEq/L, utilizar Dx 5% + NaCl 0,45%; se Na sérico >170 mEq/L utilizar Dx 5% + NaCl 0,9% na fase inicial e, logo que possível, Dx 5% + NaCl 0,45%, de acordo com o ritmo de diminuição do Na sérico).
  3. Calcular a percentagem de água livre do soro escolhido (2).
  4. Calcular o volume necessário para correcção (3).
  5. Calcular o tempo de correcção (4) - ≥ 48-72 horas.
  6. Colocar um soro de manutenção (100 mL/kg/dia); a correcção e o soro de manutenção devem correr separadamente, para permitir ajuste independente do ritmo.  
  7. Monitorização clínica permanente - atenção ao estado de consciência/ convulsões.
  8. Ionograma a cada 1-2 h na fase inicial e posteriormente cada 4-6 h; ajustar ritmo/ tipo de soro se diminuição do Na > 0,5 mEq/L/h (diminuir o ritmo de perfusão ou aumentar Na no soro). Quando se utiliza NaCl 0,9% numa fase inicial, o volume de correcção calculado será muito superior ao que se obtém com NaCl 0,45% (porque é menor a % de água livre no soro). É seguro utilizar NaCl 0,9% nas primeiras horas, com monitorização apertada do ionograma, mas não deve ser mantido durante todo o tempo de correcção, sob risco de administrar Na e volume hídrico em excesso.

(1) Défice de água livre (L) = 0,7 x peso nascimento (kg) x [(Na RN/145) - 1]

(2) % de água livre do soro = 1 - (Na soro/ Na RN)

(3) Volume necessário (L) = défice de água livre/ % de água livre do soro escolhido

(4) Tempo de correcção (horas) = (Na RN - 145)/ 0,5 (para um ritmo de redução de 0,5 mEq/L/h ou 12 mEq/L/dia).

Notas:

  • NaCl 0,45% - 77 mEq/L Na
  • NaCl 0,9% - 154 mEq/L Na
  • NaCl 3% - 513 mEq/L Na (preparação: 15 mL NaCl 20% + 85 mL água destilada)
  • NaCl 20% - 3400 mEq/L Na

Evolução

O prognóstico depende das complicações associadas, quer à patologia em si, quer ao tratamento:

  • Hemorragia intracraniana
  • Trombose do seio dural, veia renal ou periférica.
  • Edema cerebral pela correcção rápida da hipernatremia - convulsões, sequelas neurológicas, morte.

Recomendações

Vigilância da perda ponderal no Berçário:

  • <7% - normal.
  • 7-10% - verificar adaptação ao aleitamento materno, reforçar sinais de alarme, reavaliação do peso 24-48 horas após a alta.
  • 10-12% - internamento, suplementação com fórmula se necessário.
  • ≥12% - avaliação analítica (ionograma).

Na alta: ensino às mães dos sinais de alarme de perda ponderal excessiva.

Após a alta:

  • Avaliação do peso ao 3º-6º dia e novamente até ao 10º dia.

Bibliografia

  1. Guimarães J, editores. Neonatologia, Manual prático. Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, HSFX, 2012.
  2. Ramirez P, Emre U, Giambruno C. Index of Suspicion in the Nursery. NeoReviews. 2005;6;e399-e402
. DOI: 10.1542/neo.6-8-e399.
  3. Schwaderer A, Schwartz G. Treating Hypernatremic Dehydration
  4. Pediatr. Rev. 2005;26;148-150. 
DOI: 10.1542/pir.26-4-148.
  5. Laing I, Wong C. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence rising? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87: F158-F162. DOI:10.1136/fn.87.3.F158.
  6. Bischoff A, Dornelles A, Carvalho C. Treatment of Hypernatremia in Breastfeeding Neonates: A Systematic Review. Biomed Hub. 2017; 2:454980.

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