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Introdução

Definição

A bronquiolite é uma infeção aguda das vias respiratórias inferiores que ocorre nos primeiros 23 meses de vida. O diagnóstico é clínico e faz-se na presença de quadro inicial de coriza, seguido em 48-72h de tosse seca, sinais de dificuldade respiratória e fervores e/ou sibilos na auscultação pulmonar.

Epidemiologia

Cerca de 13% dos lactentes adoecem com bronquiolite no primeiro ano de vida, com um pico de incidência entre os 3 e os 6 meses. A incidência tem distribuição sazonal, sendo mais frequente nos meses de Novembro a Abril. O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por até 75% dos casos. Outros agentes são os rinovírus, metapneumovírus, parainfluenza, adenovírus e influenza A e B.

História Clínica

Anamnese

Habitualmente, o quadro tem início com sintomatologia respiratória superior, como rinorreia anterior e obstrução nasal, seguindo-se tosse seca, por vezes acessual, e dificuldade respiratória entre o terceiro e o quinto dia de doença. A febre pode ou não estar associada. Em recém-nascidos e pequenos lactentes, a apneia pode ser o sintoma preponderante. É importante avaliar a tolerância alimentar, particularmente no pequeno lactente, e a presença de sinais indiretos de desidratação, como a diminuição do débito urinário ou as alterações do estado de consciência. A existência de contexto epidemiológico de infeção respiratória em membros do agregado familiar é muito comum. Devem ser pesquisados fatores de risco para maior gravidade, nomeadamente idade inferior a 6-12 semanas, exposição ao fumo de tabaco, prematuridade e/ou baixo peso ao nascer, patologia pulmonar ou cardíaca, doença crónica ou imunodeficiência.

Exame objetivo 

Avaliar o estado geral e os sinais vitais, particularmente frequência respiratória (FR), cardíaca (FC), saturação periférica de oxigénio (SpO2) e estado de consciência. A polipneia, taquicardia e hipoxemia (SpO2 ≤ 92%) são frequentes, bem como sinais de dificuldade respiratória, como a tiragem, o adejo nasal ou o balanceio da cabeça. A auscultação pulmonar habitualmente revela sibilos, fervores subcrepitantes e aumento do tempo expiratório. A otoscopia pode revelar otite média aguda, uma das complicações mais frequentes.

Diagnóstico Diferencial

  • Outra infeção das vias respiratórias inferiores: bronquite aguda, laringotraqueobronquite, pneumonia e síndrome pertussis;
  • Infeção das vias respiratórias superiores: nasofaringite, traqueíte, epiglotite e laringite;
  • Aspiração de corpo estranho;
  • Doença cardíaca;
  • Primeira apresentação de doença crónica, como asma em idade pré-escolar ou sibilância recorrente.

Exames Complementares

O diagnóstico de bronquiolite aguda é clínico, não estando indicada a realização de exames complementares de diagnóstico, exceto na suspeita de complicações ou na criança gravemente doente.

A avaliação laboratorial pode estar indicada na suspeita de desidratação ou sobreinfeção bacteriana em recém-nascidos e pequenos lactentes, bem como nos casos de doença grave em crianças de qualquer idade.

A gasometria pode considerar-se nos casos com critérios de transferência para Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou em crianças sob ventilação não invasiva em Unidades de Cuidados Intermédios (UCINT).  

A radiografia torácica só está indicada se houver suspeita de complicações, de um diagnóstico alternativo ou na evolução atípica. Na bronquiolite, as alterações radiológicas são inespecíficas e incluem hiperinsuflação com horizontalização dos arcos costais, infiltrado peribrônquico, e, eventualmente, atelectasia de segmentos pulmonares.  

Em crianças com indicação para internamento a pesquisa de antigénios virais nas secreções nasais pode ser considerada para a criação de coortes de isolamento.

Tratamento

Algoritmo clínico

A maioria das crianças necessita apenas de medidas de suporte em ambulatório, como desobstrução nasal com soro fisiológico, elevação da cabeceira da cama e fracionamento das refeições. Deve-se explicar aos pais e cuidadores o curso natural da doença e o período expectável até à resolução dos sintomas e, sempre que possível, deve ser disponibilizado um folheto informativo.

A utilização de broncodilatadores, corticoides inalados ou sistémicos, descongestionantes nasais, nebulização com solução salina hipertónica e a fisioterapia respiratória não estão recomendados por rotina, quer em ambulatório quer em internamento.  

A criança com bronquiolite deve ser referenciada a um Serviço de Urgência Pediátrica sempre que se verifique um dos seguintes critérios:

  • Dificuldade alimentar (ingesta <50% nas 24 horas precedentes);
  • Letargia;
  • Apneia;
  • Aumento da frequência respiratória para valores críticos de acordo com a idade e/ou dificuldade respiratória moderada a grave;
  • Adejo nasal ou gemido;
  • SpO2 ≤ 94%;
  • Dúvidas no diagnóstico.

Na decisão de internamento hospitalar, devem ser considerados os seguintes critérios:

  • Idade inferior a 6 semanas;
  • SpO2 ≤ 92%;
  • Dificuldade alimentar importante;
  • Dificuldade respiratória moderada a grave/em agravamento e hipoxemia;
  • Existência de fatores de risco para maior gravidade;
  • Incapacidade dos familiares para prestação de cuidados e vigilância adequados ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde.

A oxigenoterapia suplementar através de óculos nasais ou máscara facial está indicada quando existe hipoxemia (SpO2 ≤ 92%) e a monitorização contínua da SpO2 é importante na fase inicial do internamento, em casos de maior gravidade clínica ou em doentes ventilados.

Deve ser implementada a restrição hídrica para 2/3 das necessidades diárias. Se possível, deve ser preferida a alimentação entérica, com recurso à utilização de sonda nasogástrica. O método de administração de alimentação entérica deve ser ajustado de acordo com a gravidade clínica e repercussão respiratória dos períodos de alimentação, podendo ser feita em bólus, perfusão alternada com pausa ou perfusão contínua. Em crianças gravemente doentes, pode ser necessária pausa alimentar e hidratação endovenosa.

Em situações de maior gravidade e de acordo com a idade da criança, pode ser feita uma prova terapêutica com adrenalina nebulizada ou broncodilatador inalado, que podem ser utilizados durante o internamento caso haja uma melhoria clínica evidente.

Em crianças com insuficiência ventilatória (pCO2 > 45 mmHg), insuficiência respiratória (SpO2 < 92% com FiO2 > 40% ou 2 L/min e/ou FR > 60 cpm), episódios de apneia ou exaustão, devem ser consideradas modalidades de ventilação não invasiva (VNI) em UCINT, como o oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais e o CPAP nasal, de acordo com os protocolos instituídos nos serviços.

A transferência para uma UCI deve ser considerada na presença de um ou mais dos seguintes critérios:

  • Insuficiência respiratória progressiva com necessidade de aumento de débitos de oxigénio ou débitos persistentemente superiores a 3 L/min, por óculos/cânulas nasais ou máscara facial, incapacidade de manter SpO2 >90% ou pH ≤ 7,3 em gasometria arterial ou capilar arterializada;
  • Deterioração do estado clínico geral ou do estado de consciência com sinais crescentes de dificuldade/esforço respiratórios ou exaustão;
  • Apneias recorrentes ou bradicardia.

A alta da unidade de internamento deve ser considerada quando se encontram presentes os seguintes critérios:

  • Frequência respiratória adequada à idade;
  • SpO2 ≥ 92% em ar ambiente;
  • Ausência de dificuldade alimentar;
  • Família capacitada para lidar com a situação.

Evolução

A maioria dos casos de bronquiolite tem um curso benigno e autolimitado, sendo expectável a melhoria após o sexto/sétimo dia de doença. Os sintomas respiratórios, como a tosse, podem persistir até às três semanas em até 25% dos casos.

A taxa de mortalidade em crianças hospitalizadas por bronquiolite a VSR em países industrializados é inferior a 0,1%. Este valor é mais elevado em crianças com idade inferior a 6 semanas, baixo peso ao nascer ou comorbilidades.

As principais complicações da bronquiolite são a otite média aguda, a atelectasia e a sobreinfeção bacteriana com pneumonia, sendo esta última pouco frequente.

A associação entre ocorrência de bronquiolite em idade precoce e a sibilância recorrente ainda não está bem estabelecida, embora alguns estudos sugiram um aumento do risco, particularmente quando o VSR ou o rinovírus estão envolvidos.

Recomendações

As estratégias para a redução do risco de bronquiolite incluem a lavagem frequente das mãos, a evicção da exposição ao fumo do tabaco e a promoção do aleitamento materno.

A imunoprofilaxia com palivizumab, um anticorpo monoclonal contra o VSR, está indicada apenas em grupos de risco específicos, como os prematuros portadores de displasia broncopulmonar e crianças com patologia cardíaca congénita.

Glossário

Bronquiolite: diagnóstico clínico em crianças com menos de dois anos de idade, caracterizado pela instalação aguda de coriza, com posterior envolvimento do trato respiratório inferior, que se manifesta por tosse seca e dificuldade respiratória.  

Bibliografia

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  4. García García ML, Korta Murua J, Callejón Callejón A. Bronquiolitis aguda viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1:85-102
  5. Øymar et al. Acute bronchiolitis in infants, a review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014; 22:23

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