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Introdução

Definição

Após o normal desenvolvimento fetal, a mama feminina inicia a sua maturação, durante a puberdade, até atingir o formato e volume definitivos. Na maioria dos casos, este processo inicia-se entre os 8 e os 13 anos, denominando-se telarca (1).

O crescimento mamário assimétrico é frequente, sobretudo nos estádios iniciais de desenvolvimento mamário (Tanner 2 a 4). Nesta fase, diferenças na velocidade de desenvolvimento culminam numa assimetria no formato, volume e posição da mama/complexo areolo-mamilar. Na maioria dos casos, esta assimetria é fisiológica e tende a atenuar com o tempo (1-2).

História Clínica

Anamnese

Na abordagem da assimetria mamária, é fundamental uma caracterização detalhada das queixas da paciente, incluindo o início das queixas, tempo de evolução e dor associada (constante/cíclica).

A idade da paciente é um dado fundamental quer na avaliação, quer na orientação etiológica, quer na instituição de terapêutica adequada.

Deverá ser obtida informação acerca da idade da pubarca e telarca, bem como história de possível trauma torácico prévio e cirurgias anteriores (correção de atrésia esofágica, fistula traqueo-esofágica, cirurgia cardíaca e mamária). É fundamental excluir patologia osteoarticular (ex. escoliose) ou doenças sistémicas como esclerodermia que possam estar na origem das queixas.

Exame objectivo

Em primeiro lugar, deverá ser realizada avaliação do desenvolvimento mamário, de acordo com o estadiamento de Tanner, relacionando os achados com o expectável para a idade.

O exame objetivo da mama deverá ainda incluir:

  • A inspeção mamária, que permite detetar alterações da pele sugestivas de doenças dermatológicas, cicatrizes ou evidência de trauma torácico prévio e caracterizar o grau de assimetria presente. Deverá ser avaliado sistematicamente:
    • Forma, volume e simetria mamária e do complexo areolo-mamilar
    • Circulação venosa superficial
    • Presença de abaulamento, retração, alteração da pigmentação da pele
    • Inversão ou corrimento mamilar espontâneo
    • Presença de cicatrizes
  • A palpação mamária, que permite identificar nódulos ou empastamentos mamários que possam estar na origem da assimetria mamária, bem como a presença de corrimento mamilar à expressão. Quando detetado nódulo mamário, deverá ser feita a descrição da lesão, que deverá incluir:
    • Localização
    • Maior diâmetro
    • Consistência
    • Dor
    • Mobilidade
    • Sinais inflamatórios associados
  • A palpação axilar, que permite aferir a presença de adenopatias e proceder à sua caracterização, quando presentes.
  • Para além do exame mamário, é fundamental uma inspeção e avaliação detalhada da coluna vertebral e possíveis alterações posturais que possam mimetizar assimetria mamária.

Diagnóstico Diferencial

Na maioria das vezes, a assimetria mamária em idade pediátrica é fisiológica, com tendência a atenuar com o passar do tempo. Assim, torna-se fundamental conseguir identificar os casos em que existe patologia subjacente. Como diagnósticos diferenciais de assimetria mamária incluem-se:

  • Doença de Poland: anomalia congénita esporádica, caracterizada por hipoplasia da mama e complexo areolo-mamilar, escassez de tecido celular subcutâneo, ausência da porção costo-esternal do músculo grande peitoral, deformidade das costelas, alopecia na região axilar e braquisindactilia unilateral (1).
  • Esclerodermia juvenil: doença auto-imune rara, associada a fatores ambientais (trauma, stress, infeção, medicação), com maior incidência na raça caucasiana. A forma localizada de esclerodermia divide-se em 3 tipos: morfeia, linear e em golpe de sabre. As alterações cutâneas e musculares condicionadas por esta patologia podem acarretar diferenças de forma e volume mamário (1).
  • Neoplasia benigna: a presença de um ou vários nódulos mamários pode condicionar um aumento de volume mamário unilateral. A neoplasia benigna da mama mais frequente na adolescência é o fibroadenoma, que se caracteriza por um ou vários nódulos sólidos, de consistência duro-elástica, indolores e móveis.
    O fibroadenoma juvenil (gigante) tem um diâmetro superior a 5 cm e pode duplicar a sua dimensão em 3 a 6 meses. Esta variante de fibroadenoma é mais frequente na raça negra e surge com maior frequência no final da adolescência, comparativamente ao fibroadenoma clássico.
    Achados como abcesso mamário, hiperplasia, hemangioma ou granulomas intraductais podem estar presentes, apesar de raros.
  • Neoplasia maligna: Apesar de extremamente rara nesta faixa etária, a sua exclusão é fundamental. Nesta faixa etária, a sua etiologia é frequentemente secundária a uma neoplasia de outra localização. De entre as neoplasias primárias da mama, o cistossarcoma filoide é o mais frequente. Trata-se de um tumor de grandes dimensões (8 a 10 cm no momento do diagnóstico) que em 5 a 8% dos casos ocorre em mulheres com idade inferior a 20 anos. Apesar de na maioria das vezes se comportar como uma neoplasia benigna, ocorre metastização à distancia em aproximadamente 12% dos casos. Clinicamente, pode associar-se a retração mamilar, ulceração da pele, corrimento mamilar hemático e adenopatias axilares homolaterais.
  • Iatrogénica: cirurgia torácica ou mamária prévia podem condicionar alteração da forma e volume da mama intervencionada ou homolateral.

Exames Complementares

A realização de exame complementares tem indicação sempre que houver suspeita de doença estrutural adjacente ou quando surge algum achado ou lesão ao exame objetivo que necessite de esclarecimento imagiológico.

Quando é detetado um ou vários nódulos mamários, nesta faixa etária, a ecografia mamária assume-se como método de primeira linha na identificação e caracterização da lesão, dada a sua elevada especificidade e ausência de exposição a radiação (3).

Para lesões suspeitas ou lesões com diâmetro superior a 5 cm, mesmo que de características benignas, recomenda-se a realização de biópsia (3).

A Ressonância Magnética e a Tomografia Computorizada estão indicadas sobretudo em casos de suspeita de doença disseminada (3).

Tratamento

Com uma anamnese exaustiva e detalhada e um exame objetivo rigoroso, muitos dos casos de assimetria mamária em adolescentes poderá ser categorizado como parte do processo normal de desenvolvimento. Assim, na maioria dos casos, esclarecer a jovem e a família acerca do caracter fisiológico da assimetria mamária será suficiente.

Apesar do seu caracter fisiológico, a assimetria mamária acarreta frequentemente desconforto físico e psicológico às jovens afetadas, numa fase em que a imagem corporal e a aceitação pelos pares assume especial importância. Este facto leva a que muitas jovens pretendam avançar para cirurgia estética, sem esperarem pelo processo normal de maturação da mama.

Nessa sequência, o American College of Obstetricians and Gynecologists emitiu, em 2014, a seguinte opinião acerca da cirurgia estética da mama em adolescentes(4):

  • As candidatas a cirurgia mamária puramente estética deverão ter, no mínimo, 18 anos de idade.
  • As adolescentes deverão ter expectativas realistas acerca do desfecho cirúrgico e conhecer os riscos inerentes ao procedimento.
  • É obrigatório o consentimento parental em pacientes com idade inferior a 18 anos.

Nos casos em que se justifica tratamento, quer pelo grau de assimetria, quer por desejo inadiável da jovem e familiares, o tratamento a oferecer é cirúrgico. As técnicas mais frequentemente utilizadas para a realização desta correção são a mamoplastia de aumento, mamoplastia de redução e mamopexia. Não é raro haver necessidade de recorrer a várias destas técnicas no mesmo ato cirúrgico, com vista à obtenção do melhor resultado estético. Aquando da necessidade de realização de mamoplastia de aumento, a abordagem de eleição será com incisão infra-mamária, com vista à preservação de galactóforos, que permitam o sucesso numa amamentação futura (2).

Antes de avançar para o procedimento cirúrgico, é fundamental discutir com a paciente a localização das cicatrizes e a imprevisibilidade da sua evolução futura, bem como a possibilidade de recorrência de assimetria, sobretudo após uma gravidez ou período de amamentação.

As principais complicações associadas à cirurgia estética da mama são (5):

  • Relacionadas com o procedimento cirúrgico: seroma/hematoma, infeção, necrose cutânea, mastalgia persistente, Doença de Mondor (tromboflebite superficial das veias epigástricas), deiscência da ferida operatória.
  • Relacionadas com os implantes: contratura capsular, rutura, exposição ou malposicionamento do implante.

Quando na investigação etiológica da assimetria mamária é detetado um nódulo, a sua exérese está indicada na presença de (3):

  • Lesão quística refratária a aspiração ou quando a aspiração não é exequível/eficaz.
  • Lesão sólida suspeita de malignidade ou malignidade confirmada em estudo anatomo-patológico.
  • Fibroademona > 5 cm.

Evolução

Na esmagadora maioria dos casos, a assimetria mamária não carece de tratamento, tendo tendência a atenuar ou até mesmo desaparecer com o normal processo de desenvolvimento mamário.

Porém, na idade adulta, estima-se que cerca de 25% das mulheres se queixem de algum grau de assimetria mamária, frequentemente pouco significativa.

Nas jovens que se submetem a cirurgia estética para resolução da assimetria, numa fase em que a mama ainda não completou o seu processo de desenvolvimento e maturação, importa reforçar a ideia de que haverá sempre possibilidade de recorrência das queixas, sobretudo após a gravidez e amamentação.

Bibliografia

  1. Eidlitz-Markus, T., et al. "Breast asymmetry during adolescence: physiologic and non-physiologic causes." Sat 20 (2010): 18.
  2. Reilley, Ann F. "Breast asymmetry: classification and management." Aesthetic surgery journal 26.5 (2006): 596-600.
  3. Gao, Yiming, et al. "How to approach breast lesions in children and adolescents." European journal of radiology 84.7 (2015): 1350-1364.
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. "Breast and labial surgery in adolescents. Committee opinion no. 662." Obstet Gynecol 127 (2016): e138-e140.
  5. Codner, Mark A., et al. "A 15-year experience with primary breast augmentation." Plastic and reconstructive surgery 127.3 (2011): 1300-1310.

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